Протокол по гестационному сахарному диабету

СОДЕРЖАНИЕ
0
30 просмотров
29 января 2019

«Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Гестационный сахарный . »

субъектов Российской Федерации

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет

клинические рекомендации (протокол лечения) «Гестационный сахарный

диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение», разработанные в

соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторнополиклинических подразделений и эндокринологических стационаров при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Приложение: 17 л. в 1 экз.

Т.В. Яковлева Никитина В.А. 627-24-00*1545

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Главный внештатный специалист Президент Российского общества Минздрава России по акушерству акушеров-гинекологов и гинекологии академик РАН академик РАН _______________ Л.В.Адамян ______________ В.Н.Серов №____________от ______2013 г. №____________от ______2013 г.

ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ДИАГНОСТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ, ПОСЛЕРОДОВОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Клинические рекомендации (протокол лечения)

Организации-разработчики:

ФБГУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России ГБУЗ МО «Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И.Пирогова Кафедра эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» РАМН Российское общество акушеров-гинекологов Российская ассоциация эндокринологов

Коллектив авторов:

Дедов Иван Иванович Академик РАН, Директор ФБГУ «Эндокринологический научный центр»

Рецензенты:

Гринева Елена Николаевна – Директор Института эндокринологии ФБГУ ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова, д.м.н.

СОДЕРЖАНИЕ

Аннотация………………………………………………………………………. 7 Список сокращений……………………………………………………………. 7 Введение…………………………………………………………………………. 8 Определение…………………………………………………………………. 10 Диагностика нарушений углеводного обмена во время беременности……………………………………………………………………. 10 Показания к проведению ПГТТ………………………………………………. 12 Противопоказания к проведению ПГТТ………………………………………. 12 Правила проведения ПГТТ…………………………………………………. 12 Этапы проведения ПГТТ ………………………………………………………. 13 Ведение и лечение беременных с ГСД ……………………………………… 13 Послеродовое наблюдение и планирование последующей беременности … 16 Библиографический указатель…………………………………………………. 17

Клинические рекомендации посвящены методике активного скрининга, направленного на выявление гестационного сахарного диабета (ГСД) и предназначено для врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов, терапевтов и врачей общей практики. Представлены этапы проведения скрининга, показания к проведению диагностических тестов, сроки их проведения и методика выполнения. Сформулированы показания к началу инсулинотерапии у беременных с ГСД. Предложен алгоритм послеродового наблюдения женщин, перенесших ГСД.

В связи с междисциплинарным характером рассматриваемой проблемы необходимо подчеркнуть, что врачи различных специальностей (акушерыгинекологи, эндокринологи, терапевты и др.) должны быть осведомлены о современном подходе к выявлению и лечению этого распространенного осложнения гестации.

Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE. Данные рекомендации представляет собой согласованное мнение экспертов Российской ассоциации эндокринологов и экспертов Российского общества акушеров-гинекологов в отношении критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study), включавшего более 23 тыс. беременных женщин.

Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой экспертов под руководством академиков РАН Дедова И.И., Сухих Г.Т., Краснопольского В.И.

Список сокращений:

СД – сахарный диабет ГСД гестационный сахарный диабет ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест УЗИ – ультразвуковое исследование CGMS – суточное мониторирование глюкозы крови КС – кесарево сечение

ГСД является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи и, следовательно, является важной междисциплинарной проблемой. Это обусловлено как увеличением числа беременных с данной патологией, связанного с резким ростом заболеваемости СД в популяции, так и улучшением качества его диагностики.

Несмотря на достижения акушерской диабетологии, общая частота осложнений беременности и заболеваемость новорожденных при ГСД не опускается ниже 80%. Течение беременности при данной патологии осложняется развитием гестоза в 25-65% случаев, а тяжелые его формы отмечаются в 2,9-3,7% наблюдений. Дистоция плечиков плода при ГСД достигает 6,3%, перелом ключицы у новорожденного 19%, паралич Эрба 7,8%, тяжелая асфиксия 5,3%. Нарушение мозгового кровообращения травматического генеза имеет место у 20 % новорожденных. У этих детей высока вероятность развития гиперинсулинизма и постнатальной гипогликемии, полицитемии и гипербилирубинемии, а также респираторного дистресс-синдрома и неврологических нарушений. Показатели перинатальной смертности новорожденных с массой тела 4 кг и более в 1,53 раза выше, чем при рождении детей с нормальными весовыми параметрами 1;4.

Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 20%, составляя в среднем 7% 4; 5; 10; 12. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью СД 2 типа в отдельных этнических группах. По данным литературы, у 2050% женщин, перенесших ГСД, он возникает при последующей беременности, а у 2575% — через 1620 лет после родов развивается манифестный СД 1; 12.

В связи с тем, что у большинства беременных заболевание протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов, одной из особенностей ГСД являются трудности его диагностики и поздняя выявляемость. В ряде случаев диагноз ГСД устанавливается ретроспективно после родов по фенотипическим признакам диабетической фетопатии у новорожденного или вообще пропускается. По данным обращаемости в научно-консультативное отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, в 50-60% случаев диагноз ГСД ставится с опозданием на 4-20 недель. Именно поэтому во многих странах (особенно с высокой частотой СД 2 типа в популяции) проводится активный скрининг на выявление ГСД, который основывался на стратификации беременных по группам риска и различных модификациях перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).

Однако проведенное в 2000-2006 гг. исследование Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – HAPO study) показало, что ранее используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра. Так, среди наблюдаемых женщин, неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в настоящее время в качестве критерия ГСД. В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO, включавшего более 23 тыс. беременных женщин 10; 13; 15. В течение 2010–2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) 8; 9 самостоятельно приняли эти новые критерии, руководствуясь результатами

Гестационный сахарный диабет

ГСД – гестационный сахарный диабет

ДФ – диабетическая фетопатия

ИМТ – индекс массы тела

МКБ-10 — международная классификация болезней

НМГ – непрерывное мониторирование гликемии

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

РАЭ – Российская ассоциация эндокринологов

СД – сахарный диабет

УЗИ – ультразвуковое исследование

DCCT — Diabetes Control and Complications Study

HbA1c – гликированный гемоглобин

NGSP – National Glycohemoglobin Standartization Program

1. 2016 Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет» (Российская ассоциация эндокринологов, Российская ассоциация акушеров-гинекологов).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться пациенткой как проявления беременности, например, частое мочеиспускание.

  • Рекомендуется оценивать факторы риска развития ГСД у беременной.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

К дополнительным факторам рискам развития ГСД у беременной относятся: избыточный вес и ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, нарушение углеводного обмена в анамнезе (ГСД в предыдущие беременности), рождение детей с весом более 4000 г в анамнезе, многоводие в предыдущую беременность, глюкозурия в данную беременность.

Методы исследования

Физикальное обследование

  1. Измерение роста
  2. Измерение массы тела
  3. Измерение артериального давления

Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется проводить диагностику нарушения углеводного обмена во время беременности в 2 фазы: при первом обращении беременной к врачу (1 фаза) и на 24–28-й неделе беременности (2 фаза).

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

  • При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель рекомендуется проводить одно из следующих исследований:
  • глюкоза венозной плазмы натощак;
  • HbA1c;
  • глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Определение HbA1c проводится с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Study (DCCT).

  • В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, рекомендуется уточнять его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, и немедленно передавать больную для дальнейшего ведения эндокринологу.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности указаны ниже.

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности

ГСД, при первичном обращении в перинатальный центр

Глюкоза венозной плазмы 1,2

ГСД, ПГТТ с 75 г глюкозы

Глюкоза венозной плазмы 3

Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных 4,5

Глюкоза венозной плазмы натощак

≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл)

HbA1c (стандарты DCCT, UKPDS)

Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии, а также при проведении ПГТТ через 2 часа после нагрузки глюкозой

≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл)

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.

2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).

3 По результатам ОГТТ с 75 г глюкозы для постановки диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.

4 Для установления манифестного СД на любом сроке беременности должно быть определено одно из вышеперечисленных показателей, равное или превышающее пороговое.

5 Если аномальные значения были получены впервые, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов DCCT/UKPDS.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

  • Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Рекомендованный оптимальный срок для проведения ПГТТ — 24–26 недель, однако он может быть проведен вплоть до 32 недели беременности(высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста ≥ 75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии).

ПГТТ – безопасный нагрузочный диагностический тест.

Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.

  • Не рекомендуется использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения ПГТТ.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Определение глюкозы венозной плазмы проводится только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы. Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови), как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, и EDTA или цитрат натрия, как антикоагулянты. Пробирка помещается в лед. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.

  • Рекомендуется соблюдать этапы выполнения ПГТТ.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Правила проведения орального глюкозотолерантного теста представлены ниже.

Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)

Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Питье воды не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.

ПГТТ не проводится:

— При раннем токсикозе беременности (рвота, тошнота).

— При необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима).

— На фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания.

— При обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).

Этапы выполнения ПГТТ:

1-й этап: После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень гликемии измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на впервые выявленный сахарный диабет или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается.

2-й этап: При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 грамм сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40 о С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. При использовании моногидрата глюкозы для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

3-й этап: Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.

Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется оценивать признаки диабетической фетопатии (ДФ) по данным экспертного УЗИ.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Признаки ДФ по данным экспертного УЗИ:

  • Крупный плод (размеры диаметра живота ≥ 75 перцентиля) (Перцентильные таблицы для оценки представлены ниже).
  • Гепато-спленомегалия.
  • Кардиомегалия/кардиопатия.
  • Двуконтурность головки плода.
  • Отек и утолщение подкожно-жирового слоя.
  • Утолщение шейной складки.
  • Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

Перцентильная шкала для новорожденных

Недели гестации

Масса тела при рождении (гр)

Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет

  • Российская ассоциация эндокринологов
  • Российская ассоциация акушеров-гинекологов

Оглавление

Ключевые слова

гестационный сахарный диабет

глюкоза венозной плазмы

пероральный глюкозотолерантный тест

Список сокращений

ГСД – гестационный сахарный диабет

ДФ – диабетическая фетопатия

ИМТ – индекс массы тела

МКБ-10 — международная классификация болезней

НМГ – непрерывное мониторирование гликемии

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

РАЭ – Российская ассоциация эндокринологов

СД – сахарный диабет

УЗИ – ультразвуковое исследование

DCCT — Diabetes Control and Complications Study

HbA1c – гликированный гемоглобин

NGSP – National Glycohemoglobin Standartization Program

Термины и определения

Макросомия — Под макросомией принято понимать рождение ребенка весом более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам роста плода.

Инсулинорезистентность — нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин.

Диабетическая фетопатия – общее название болезней плодов и новорожденных, матери которых страдали сахарным диабетом, возникающих с 76-го дня внутриутробной жизни (с 12-й недели внутриутробной жизни) до начала родов и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями.

Преэклампсия – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (?0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной недостаточности.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД).

1.2. Этиология и патогенез

Во время беременности, по мере созревания плаценты, постепенно нарастает инсулинорезистентность, которая является основной причиной развития ГСД [1]. Основную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Этот процесс компенсируется повышением продукции и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, и прибавкой веса. При наличии эндогенных факторов, таких как наследственная предрасположенность к СД 2 типа, ожирение и т.д., секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что и приводит к появлению гипергликемии [2-4].

Гипергликемия у матери приводит к развитию диабетической фетопатии. Риск развития врожденных пороков развития и самопроизвольных абортов при ГСД такой же, как в общей популяции и не связан с декомпенсацией СД, так как часто ГСД развивается после завершения органогенеза у плода.

Декомпенсация ГСД может явиться причиной перинатальной смертности. При ГСД чаще развивается преэклампсия и эклампсия, что нередко требует экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения [3, 5, 6].

1.3. Эпидемиология

В России, по данным Государственного регистра сахарного диабета, распространенность гестационного сахарного диабета составляет 8-9% [7, 8].

По данным международных исследований, около 17% всех беременностей осложняется гестационным сахарным диабетом, и наблюдается тенденция к росту заболеваемости [9-14].

1.4. Кодирование по МКБ 10

Сахарный диабет при беременности (O24)

O24.4 – Сахарный диабет, развившийся во время беременности

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться пациенткой как проявления беременности, например, частое мочеиспускание.

  • Рекомендуется оценивать факторы риска развития ГСД у беременной [2].

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии: К дополнительным факторам рискам развития ГСД у беременной относятся: избыточный вес и ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, нарушение углеводного обмена в анамнезе (ГСД в предыдущие беременности), рождение детей с весом более 4000 г в анамнезе, многоводие в предыдущую беременность, глюкозурия в данную беременность [5].

2.2. Физикальное обследование

      1. Измерение роста
      2. Измерение массы тела
      3. Измерение артериального давления

2.3. Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется проводить диагностику нарушения углеводного обмена во время беременности в 2 фазы: при первом обращении беременной к врачу (1 фаза) и на 24–28-й неделе беременности (2 фаза). [5, 9, 15-18]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

  • При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель рекомендуется проводить одно из следующих исследований:

• глюкоза венозной плазмы натощак;

• глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи [5, 9, 15-18]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии: Определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Определение HbA1c проводится с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Study (DCCT).

  • В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, рекомендуется уточнять его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, и немедленно передавать больную для дальнейшего ведения эндокринологу. [15, 22]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии: Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности указаны в приложении Г-2.

    Если уровень HbA1c о С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. При использовании моногидрата глюкозы для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

3-й этап: Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.

Приложение Г-2. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности.

ГСД, при первичном обращении в перинатальный центр

Источники: http://net.knigi-x.ru/24raznoe/143882-1-ministerstvo-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federacii-napravlyaet-klinicheskie-rekomendacii-p.php, http://bz.medvestnik.ru/nosology/Gestacionnyi-saharnyi-diabet.html/recomendations/diagnostics, http://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/gestatsionnyj-sakharnyj-diabet_13970/

Комментировать
0
30 просмотров
Комментарии
  1. megan92 ()   2 недели назад
    А у кого-нибудь получилось полностью вылечить сахарный диабет?Говорят полностью излечить невозможно...
  2. Дарья ()   2 недели назад
    Я тоже думала что невозможно, но прочитав эту статью, уже давно забыла про эту "неизлечимую" болезнь.
  3. megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города ))
  4. Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  5. Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  6. юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  7. Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения сахарного диабета зависимости действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  8. Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  9. Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения диабета? Бабушка таблеткам не доверяет, только инсулин ставит.
  10. Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  11. Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  12. Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с сахарным диабетом говорили. Говорят что нашли способ навсегда избавиться от диабета, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  13. Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью излечить сахарный диабет
  14. александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  15. Максим 4 дня назад
    Подскажите плз, как ставить инсулин?
  16. Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    В интернете полно инструкций, смысл тут спрашивать?
  17. Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, аккуратнее с инсулином, это очень опасный гормон, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с сахарным диабетом, в 21 веке диабет излечим!
  18. Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Это интересно
Adblock detector