Профилактика болезни почек при сахарном диабете

СОДЕРЖАНИЕ
0
9 просмотров
29 января 2019

Болезнь почек при сахарном диабете

Сахарный диабет 2 типа считается наиболее опасной болезнью цивилизации, которая влияет на жизнь сотен миллионов людей по всему миру. Международная федерация диабета считает, что к 2030 году будет жить с диабетом почти полтора миллиарда людей в мире. Однако, это заболевание могут во многих случаях предотвратить профилактические меры. И по этой причине был создан Всемирный день борьбы с диабетом (14 ноября), призванный напомнить людям о болезни.

Заболевания почек долго проходят незаметно, и часто обнаруживаются в тот момент, когда почки начинают отказывать.

Поражение почек при сахарном диабете в течение длительного времени протекает скрыто, отсутствуют видимые симптомы; человек может страдать болезнью в драматической финальной стадии, когда возникает такое осложнение, как почечная недостаточность при сахарном диабете или, когда отказали почки.

Это, пожалуй, является одной из причин, почему почечная недостаточность при диабете (диабетическая нефропатия) упоминается реже, чем диабетический недуг глаз (диабетическая ретинопатия) и нервов (диабетическая нейропатия), при которых определённые симптомы отображаются значительно раньше. Этого драматического конца развития болезни почек при сахарном диабете в большинстве случаев можно избежать при условии, что соблюдаются основные принципы лечения от диабета (диета, инсулин) и проводится поддерживающее лечение почек (в случае необходимости, следует лечить камни в почках, часто назначается поддерживающая диета).

Каждое ли повреждение почек является следствием диабета?

Несмотря на то, что диабет и почки тесно связаны между собой, не все повреждения этого органа у человека, больного сахарным диабетом имеет основную причину именно в этом заболевании. Причиной могут быть рецидивирующие инфекции мочевых путей, которые являются довольно распространённым явлением у больных диабетом, а также гипертония и атеросклероз, также влияющие на почки. В этих случаях речь не идёт о специфическом осложнении, диабетической нефропатии, которая затрагивает около 30% больных.

Причиной сосудистых осложнений сахарного диабета является микроангиопатия, т.е., повреждение мелких артериол и капилляров в почечных гломерулах, где происходит фильтрация крови и формирование мочи. Задача этих гломерул заключается в сохранении в крови белка и отводе воды, минеральных веществ и отходов метаболизма. Таким образом, первым проявлением этих кластеров является проникновение белка из крови в мочу, сначала – небольшого количества альбумина.

Возникает микроальбуминурия, которая сегодня при помощи специальных тестов определяется гораздо раньше, чем при обычных обследованиях, выявляющих присутствие белка в моче. В гораздо более поздней стадии заболевания доходит к нарушению очистительной функции почек, наиболее распространённым симптомом чего является повышение уровня креатинина в крови. Этот вывод свидетельствует о том, что уже развилась болезнь почек при диабете – почечная недостаточность. Гломерулы начинают трансформировать соединительную ткань, капилляры исчезают, почки при сахарном диабете начинают постепенно терять свою функцию.

Когда доходит к развитию болезни?

Почему и как происходит развитие микроангиопатии и нефропатии при диабете 2 типа и 1 типа, доказано лишь частично. Не существует никаких сомнений в том, что жизненно важное значение имеет хроническая гипергликемия со всеми вытекающими последствиями, такими, как гликирования белков и тканей, в том числе, влияние на различные клетки.

Белки обладают способностью спонтанно связывать глюкозу. Когда этот процесс происходит чрезмерно, как это имеет место при слабо компенсированном диабете (имеется в виду, как второй, так и первый тип), белки истощать и изменение их свойств. Чем больше прочность белка, тем более коррумпированной является гликация. Белком, который имеет очень длительный жизненный срок, является коллаген. Коллаген – это основной белок соединительной ткани, присутствующий везде в суставах, мышцах, в кровеносных сосудах, а также – во всех внутренних органах и коже. Прикреплением глюкозы коллаген становится необратимо разрушенным и становится, к тому же, ещё более устойчивым к разложению. Таким образом, доходит также к нарушению функции органов, в которых присутствует коллаген. В этого места существует всего лишь короткий шаг к некоторым поздним осложнениям сахарного диабета.

Все больные диабетом подвержены риску почечного повреждения?

Из опыта известно, что не все диабетики страдают болезнями почек.

Не у каждого человека с диабетом с постоянно плохо контролируемым заболеванием возникает заболевание почек, которое, в свою очередь, иногда затрагивает даже, относительно, хорошо лечённых больных. Объяснение этому явлению предоставили генетические исследования, которые показывают, что есть лица, у которых генетически обусловлено развитие нефропатии и, наоборот, лица, у которых гены защищают от болезни. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что связь между генетикой, диабетической нефропатией и высоким кровяным давлением, действительно, присутствует.

Более просто можно сказать, что диабетическая нефропатия является результатом плохого контроля диабета и генетической предрасположенности к гипертонии. Методы иммуногенности ещё не настолько совершенны, что известно, как возможно определить, кто подвержён риску диабетической нефропатии. Тем не менее, можно предположить, что опасность диабетической с плохим гликемическим контролем присутствует в том случае, если имеет место недостаток лечения высокого кровяного давления. Из этого следуют терапевтические стратегии и процедуры.

Советы для здоровых почек (не только для больных сахарным диабетом)

  1. Регулярно потребляйте достаточно жидкости. Наиболее подходит чистая питьевая вода. Почки не следует перегружать веществами, которые содержатся в безалкогольных напитках и лимонадах. Диабетики должны быть осторожны при выборе потребляемой жидкостей. Большинство людей, страдающих диабетом, имеет избыточную кислотность организма, что способствует сохранению, например, жира, росту дрожжей и плесени в организме, в результате чего возникает необходимость в более высоком потреблении инсулина. Идеальный рН воды для организма составляет 8 или больше.
  2. Немаловажную роль играет правильное питание и соответствующая диета. Целесообразно ограничить соление, при приготовлении пищи лучше использовать травы.
  3. Увеличьте потребление жидкости в моменты повышенной физической активности, а также и в жаркую погоду.
  4. Одевайтесь правильно, так, чтобы не простудиться – простуда может привести к воспалению почек. Ситуацию способен усугубить присутствие такого осложнения, как камень в почках.
  5. Прекратите курить, потому, что химические вещества из сигарет не благоприятствуют почечной функции.
  6. Обсуждайте приём всех лекарственных препаратов со своим лечащим врачом.

Заместительная почечная терапия

Хроническая почечная недостаточность означает прогрессирующую потерю их функции. Они становятся не в состоянии очищать кровь от вредных и избыточных веществ, не могут контролировать количество воды, натрия, калия и других солей в организме.

Постепенно это состояние приводит к общему отравлению организма. Соотношение между кислотными и щелочными веществами также нарушается. Количество гормонов, вырабатываемых этим незаменимым органом, уменьшается. Тело начинает ощущать и проявлять их отсутствие. Инсулин, при обычных обстоятельствах, разлагается в почках. Действие собственного, а также искусственно вводимого инсулина затягивается.

Хроническая почечная недостаточность может быть решена только путём включения пациента в программу диализа или трансплантации. Оба метода обеспечивают заместительную почечную функцию. Для того, чтобы очистить кровь, можно использовать два метода: гемодиализ и перитонеальный диализ. В случае первого процесса кровь из вены отводится в диализный аппарат, очищается и возвращается в вену. Человек три-четыре раза в неделю в течение двух-четырех часов проходит обследование в центре диализа.

При перитонеальном диализе не используется устройство для очистки крови. Удаление шлаков из организма проводится в брюшной полости. Раствор, называемый диализатом, через трубку вводится в брюшную полость, где поглощает продукты жизнедеятельности из крови. Кровь очищается в течение нескольких часов, и диализат из брюшной полости удаляется либо вручную, либо с помощью специального устройства. Эту процедуру, как правило, человек проводит в ночное время в домашних условиях.

Трансплантация

Если трансплантация прошла успешно, новая почка работает так же эффективно, как и собственная до заболевания. Желательно найти донора, как можно, более близкого к реципиенту генетически. Лекарственные препараты, которые подавляют реакцию организма против трансплантированного органа, увеличивают риск инфекций, потому, что приглушают защитные силы организма. Почку может дать родственник или человек, который умер. Во время ожидания трансплантации, человек часто ходит на диализ.

Трансплантация является сложной и дорогостоящей операцией. Для её успеха необходимо, чтобы сердечно-сосудистая система человека была в порядке (имеется в виду сердце и кровообращение). Тем не менее, новая почка будет подвергаться тем же рискам повреждения из-за многократного повышения уровня сахара в крови, как и исходный орган. Для того, чтобы она оставалась функциональной, как можно дольше, необходимо строго контролировать уровень сахара в крови.

Рекомендации

Лечение диабетической нефропатии является относительно сложной, и на продвинутой стадии диабета не может быть полностью вылеченной. Для того, чтобы предотвратить повреждение почек при диабете, необходимо держать болезнь под контролем. Уровень сахара в крови должен быть сбалансированным; если врач не определяет иначе, этот уровень составляет:

  • на пустой желудок – до 7 ммоль/л;
  • после еды — до 10 ммоль/л.

Значения гликированного гемоглобина (показатель успешности лечения в течение последних 3-х месяцев) должен составлять до 6%. Очень важно также правильное лечение высокого кровяного давления.

Хорошей новостью является то, что в настоящее время, по сравнению со периодом, например, 20-летней давности, существует гораздо больше возможностей для лечения сахарного диабета у больных с почечной недостаточностью. Диабетики постоянно подвергаются внезапным снижением почечной функции, вследствие чего может легко дойти к передозировке лекарственных препаратов. Поэтому лучше лечить диабет противодиабетическими средствами, которые не затрагивают почки. Врачи сегодня, к счастью, имеют широкий выбор таких лекарственных средств.

Ключевым фактором является своевременное лечение, т.к. оно может замедлить развитие почечной недостаточности. Диабетик должен находиться под контролем нефролога. Было подтверждено, что раннее лечение улучшает прогноз для больных. В случае задержки лечения присутствует высокий риск смерти, переливании крови и госпитализации.

Лечение осложнений при сахарном диабете — нефропатия почек

Диабет в современном мире давно приобрел недобрую славу как неинфекционная эпидемия.

Заболевание за последние годы существенно помолодело, среди пациентов эндокринологов – и 30, и 20-летние.

Если у диабетиков 1 типа одно из осложнений – нефропатия может появиться через 5-10 лет, то при сахарном диабете 2 типа ее часто констатируют уже на момент постановки диагноза.

Симптомы болезни

Диагноз диабетическая нефропатия указывает на поражение в почках фильтрующих элементов (клубочков, канальцев, артерий, артериол) как результат сбоя в метаболизме углеводов и липидов.

Основная причина развития нефропатии у диабетиков – повышение уровня глюкозы в крови.

На ранней стадии у больного появляется сухость, неприятный вкус во рту, общая слабость и сниженный аппетит.

Также среди симптомов – повышение количества выделяемой мочи, частые ночные позывы к мочеиспусканию.

О нефропатии свидетельствуют и изменения в клинических анализах: снижение уровня гемоглобина, удельного веса мочи, повышенный уровень креатинина и др. На более запущенных стадиях к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, кожный зуд, отеки и гипертония.

Дифференциальная диагностика

Для того чтобы правильно установить диагноз, врач должен удостовериться, что работа почек дала сбой именно вследствие диабета, а не других болезней.

Больному следует сдать анализ крови на креатинин, мочи на альбумин, микроальбумин и креатинин.

Базовыми показателями для диагностики диабетической нефропатии есть альбуминурия и скорость клубочковой фильтрации (далее СКФ).

При этом именно повышение экскреции альбумина (белка) с мочой свидетельствует о начальном этапе заболевания.

СКФ на ранних стадиях также может давать повышенные значения, которые снижаются с прогрессированием болезни.

СКФ рассчитывают с помощью формул, иногда – через пробу Реберга-Тареева.

В норме показатель СКФ равен или больше 90 мл/мин/1,73м2. Диагноз «нефропатия почек» ставят больному, если у него на протяжении 3 и более месяцев отмечается пониженный уровень СКФ и есть отклонения в общем клиническом анализе мочи.

Выделяют 5 основных стадий болезни:

На ранней стадии болезни клинические рекомендации больному назначает терапевт и врач-эндокринолог. Если у больного поражение выше 3 стадии, он обязан наблюдаться у нефролога на постоянной основе.

Основные цели в борьбе с нефропатией неразрывно связаны с лечением диабета в целом. К ним относят:

  1. снижение уровня сахара в крови;
  2. стабилизация АД;
  3. нормализация уровня холестерина.

Медикаментозные препараты для борьбы с нефропатией

Для лечения повышенного давления во время диабетической нефропатии хорошо себя зарекомендовали ингибиторы АПФ.

Они в целом хорошо влияют на сердечно-сосудистую систему и уменьшают риск возникновения последней стадии нефропатии.

Иногда на эту группу препаратов у больных возникает реакция в виде сухого кашля, тогда предпочтение нужно отдать блокаторам рецепторов ангиотензина-II. Они немного дороже, но не имеют противопоказаний.

Одновременно применять ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина нельзя.

При снижении СКФ больному нужно откорректировать дозу инсулина и сахароснижающих препаратов. Это может сделать только врач исходя из общей клинической картины.

Гемодиализ: показания, эффективность

Иногда медикаментозное лечение не дает желаемых результатов и СКФ становится ниже 15 мл/мин/м2, тогда пациенту назначают заместительную почечную терапию.

Также к ее показаниям относят:

  • явное повышение уровня калия в крови, которое не снижается медикаментозно;
  • задержку жидкости в организме, что может вызвать тяжелые последствия;
  • видимые симптомы белково-энергетической недостаточности.

Одним из существующих методов заместительной терапии, наряду с перитонеальным диализом и трансплантацией почки, есть гемодиализ.

Чтобы помочь больному, его подключают к специальному аппарату, который выполняет функцию искусственной почки – очищает кровь и организм в целом.

Этот метод лечения доступен в отделениях стационара, так как пациент должен находиться возле аппарата около 4 часов 3 раза в неделю.

Гемодиализ позволяет профильтровать кровь, вывести из организма токсины, яды, нормализовать артериальное давление.

Среди возможных осложнений – снижение артериального давления, инфекционное заражение.

Противопоказаниями для гемодиализа являются: тяжелые психические расстройства, туберкулез, рак, сердечная недостаточность, инсульт, некоторые заболевания крови, возраст более 80 лет. Но в очень тяжелых случаях, когда жизнь человека держится на волоске, противопоказаний для гемодиализа нет.

Гемодиализ позволяет на время восстановить функцию почек, в целом он продлевает жизнь на 10-12 лет. Чаще всего врачи используют этот метод лечения как временный перед трансплантацией почки.

Диета и профилактика

Больной нефропатией обязан использовать все возможные рычаги для лечения. Правильно подобранная диета не просто поможет в этом, а и улучшит общее состояние организма.

Для этого пациенту следует:

  • минимально употреблять белковую пищу (особенно животного происхождения);
  • ограничить использование соли во время готовки;
  • при пониженном уровне калия в крови добавлять в рацион продукты, богатые этим элементом (бананы, гречку, творог, шпинат и др.);
  • отказаться от острой, копченой, маринованной, консервированной пищи;
  • употреблять качественную питьевую воду;
  • перейти на дробное питание;
  • ограничить в рационе продукты с высоким содержанием холестерина;
  • отдавать предпочтение «правильным» углеводам.

Диета с низким содержанием белков в пище – базовая для больных нефропатией. Научно доказано, что большое количество белковой пищи в рационе имеет прямое нефротоксическое действие.

На разных стадиях заболевания диета имеет свои особенности. Для микроальбуминарии белок в общем рационе должен составлять 12-15%, то есть не более 1 г на 1 кг массы тела.

Если пациент страдает повышенным артериальным давлением, нужно ограничить суточное употребление соли до 3-5 г (это примерно одна чайная ложка). Пищу нельзя досаливать, суточная калорийность не выше 2500 калорий.

На стадии протеинурии употребление белка нужно снизить до 0,7 г на килограмм веса, а соли – до 2-3 г в сутки. Из рациона пациент должен исключить все продукты с высоким содержанием соли, предпочтение отдать рису, овсяной и манной крупе, капусте, моркови, картофелю, некоторым сортам рыбы. Хлеб можно только бессолевой.

Диета на стадии хронической почечной недостаточности предполагает снижение употребления белка до 0,3 г в сутки и ограничение в рационе продуктов с фосфором. Если пациент чувствует «белковое голодание», ему назначают препараты с незаменимыми эссенциальными аминокислотами.

Для того чтобы низкобелковая диета была эффективной (то есть тормозила прогрессирование склеротических процессов в почках) лечащий врач должен добиться стойкой компенсации углеводного обмена и стабилизировать АД у больного.

Низкобелковая диета имеет не только преимущества, но и свои ограничения и недостатки. Больной должен систематически контролировать уровень альбумина, микроэлементов, абсолютное количество лимфоцитов и эритроцитов в крови. А также вести дневник питания и регулярно корректировать свой рацион, зависимо от вышеперечисленных показателей.

Полезное видео

Комментарии специалистов о проблемах почек при сахарном диабете в нашем видео:

Диабетическая нефропатия почек – болезнь, которую нельзя вылечить за один поход в больницу. Она требует комплексного подхода и налаженного контакта пациента с врачом. Только строгое выполнение указаний медиков может улучшить клинический статус больного и отсрочить развитие тяжелых почечных патологий.

Болезни почек при сахарном диабете и их лечение

Пусковой фактор, вызывающий сосудистые осложнения при сахарном диабете — это гипергликемия. В совокупности с явлениями, способствующими прогрессированию почечной патологии, она приводит к заболеваниям почек, диабетической нефропатии.

Патогенез поражения почек характеризуется утолщением стенок кровеносных сосудов, количественным и качественным изменением клеток, продуцированием избыточного количества белка этими клетками, развитием гиалиноза артериол.

Нарушается регуляция давления в почечных клубочках, а следовательно — фильтрационные процессы. Позднее, гипертрофия почек сменяется склерозом почек, что проявляется выраженной почечной недостаточностью.

Диабет и почки очень сильно взаимосвязаны, о чем свидетельствует статистика: треть больных инсулинозависимым диабетом теряют способность освобождать организм от вредных химических элементов из-за поражения почек.

Больные диабетом 2 типа страдают заболеваниями почек в 5% случаев, но его распространенность почти в десять раз выше, поэтому в общей структуре заболеваемости, разница в количестве пациентов этих групп не столь заметна.

При сахарном диабете почки вынуждены вырабатывать большое количество мочи для того, чтобы избавиться от избытка глюкозы и метаболитов. Но структурные изменения в ткани почек неизбежно снижают их функции, особенно на фоне артериальной гипертензии.

Терапия почечной патологии

Лечение почек надо начинать как можно раньше, оно должно не только устранять симптомы, но и в первую очередь, воздействовать на причину и каждое звено патогенеза, быть комплексным.

Уровень холестерина и кровяное давление необходимо тщательно контролировать. Требуется снизить глюкозу в крови до нормы. Уменьшение количества соли в рационе — обязательно. Рекомендуется фитотерапия — подробнее.

Медикаментозное лечение почек при сахарном диабете включает: ингибиторы АПФ, уменьшающие внутриклубочковую гипертензию и микроальбуминурию (эналаприл, каптоприл, хинаприл, периндоприл, рамиприл, фозиноприл).

Если по каким-либо причинам они противопоказаны, то можно прибегнуть к антагонистам рецепторов ангиотензина-2 (валсартан, ирбесартан, лозартан, кондесартан, телмисатран).

Целесообразно сочетать эти лекарства с сулодексидом, который восстанавливает нарушенную проницаемость базальных мембран почечных клубочков и уменьшает потери белка с мочой.

Если из организма не выделяется определенное количество жидкости, это рано или поздно приводит к отеку легких или мозга, тяжелейшей гипертонии, аритмии, накоплению кислот, возрастает угроза остановки дыхания. Гемодиализ помогает очистить кровь и дает больным возможность жить.

Другой вариант — пересадка здоровой почки от донора, сопряжен с биологическими, медицинскими и социальными проблемами, которые вполне решаемы. Пересадка почки в качестве лечения диабетической нефропатии в запущенных стадиях дает неплохие результаты.

Что делать, чтобы почки не отказали?

Болезни почек надо стараться предупреждать, а при сахарном диабете – тем более. Несмотря на то, что профилактика дешевле, эффективнее и приятнее, чем лечение, частота запущенных форм заболеваний довольно высока.

При сахарном диабете возрастает угроза инфекционных поражений мочевыводящих путей, что усугубляет и без того тяжелую клиническую картину. Своевременное выявление и устранение инфекционной патологии позволяет избежать крайних стадий почечной недостаточности.

Нервы, контролирующие мочевой пузырь, подвергаются негативному воздействию при сахарном диабете. В результате возникает состояние, при котором нарушается функция опорожнения мочевого пузыря, а застойные явления в нем, приводят к инфицированию.

Таким образом, инфекция может возникать не только первично, но и в результате возникновения нейрогенного мочевого пузыря, что обусловлено гибелью нервных окончаний.

Каждому нужно уяснить: движение во всех его разновидностях, (спорт, гимнастика, зарядка, танцы и т.п.) способствует активизации уродинамики, то есть препятствует застою мочи, приводит в норму сахар в крови, снижает холестерин и делает сосуды чистыми и эластичными.

Поскольку органы и ткани организма сильно взаимосвязаны и взаимозависимы, нарушения в одной системе приводят к сбою в другой. Поэтому так часто диабет поражает почки.

В любом случае, при появлении симптоматики, нужно обращаться к квалифицированным специалистам и отказаться от самолечения. Ранняя диагностика почек при сахарном диабете — залог успеха.

Источники: http://diabetsahar.ru/simptomy/bolezn-pochek-pri-diabete.html, http://diabet.guru/oslozhneniya-saharnogo-diabeta/lechenie-nefropatii-pochek.html, http://diabetiky.com/profilaktika/posledstviya/bolezni-pochek.html

Комментировать
0
9 просмотров
Комментарии
  1. megan92 ()   2 недели назад
    А у кого-нибудь получилось полностью вылечить сахарный диабет?Говорят полностью излечить невозможно...
  2. Дарья ()   2 недели назад
    Я тоже думала что невозможно, но прочитав эту статью, уже давно забыла про эту "неизлечимую" болезнь.
  3. megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города ))
  4. Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  5. Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  6. юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  7. Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения сахарного диабета зависимости действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  8. Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  9. Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения диабета? Бабушка таблеткам не доверяет, только инсулин ставит.
  10. Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  11. Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  12. Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с сахарным диабетом говорили. Говорят что нашли способ навсегда избавиться от диабета, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  13. Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью излечить сахарный диабет
  14. александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  15. Максим 4 дня назад
    Подскажите плз, как ставить инсулин?
  16. Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    В интернете полно инструкций, смысл тут спрашивать?
  17. Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, аккуратнее с инсулином, это очень опасный гормон, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с сахарным диабетом, в 21 веке диабет излечим!
  18. Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Это интересно
Adblock detector