Проблемы почек при сахарном диабете

СОДЕРЖАНИЕ
0
35 просмотров
29 января 2019

Лечение осложнений при сахарном диабете — нефропатия почек

Диабет в современном мире давно приобрел недобрую славу как неинфекционная эпидемия.

Заболевание за последние годы существенно помолодело, среди пациентов эндокринологов – и 30, и 20-летние.

Если у диабетиков 1 типа одно из осложнений – нефропатия может появиться через 5-10 лет, то при сахарном диабете 2 типа ее часто констатируют уже на момент постановки диагноза.

Симптомы болезни

Диагноз диабетическая нефропатия указывает на поражение в почках фильтрующих элементов (клубочков, канальцев, артерий, артериол) как результат сбоя в метаболизме углеводов и липидов.

Основная причина развития нефропатии у диабетиков – повышение уровня глюкозы в крови.

На ранней стадии у больного появляется сухость, неприятный вкус во рту, общая слабость и сниженный аппетит.

Также среди симптомов – повышение количества выделяемой мочи, частые ночные позывы к мочеиспусканию.

О нефропатии свидетельствуют и изменения в клинических анализах: снижение уровня гемоглобина, удельного веса мочи, повышенный уровень креатинина и др. На более запущенных стадиях к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, кожный зуд, отеки и гипертония.

Дифференциальная диагностика

Для того чтобы правильно установить диагноз, врач должен удостовериться, что работа почек дала сбой именно вследствие диабета, а не других болезней.

Больному следует сдать анализ крови на креатинин, мочи на альбумин, микроальбумин и креатинин.

Базовыми показателями для диагностики диабетической нефропатии есть альбуминурия и скорость клубочковой фильтрации (далее СКФ).

При этом именно повышение экскреции альбумина (белка) с мочой свидетельствует о начальном этапе заболевания.

СКФ на ранних стадиях также может давать повышенные значения, которые снижаются с прогрессированием болезни.

СКФ рассчитывают с помощью формул, иногда – через пробу Реберга-Тареева.

В норме показатель СКФ равен или больше 90 мл/мин/1,73м2. Диагноз «нефропатия почек» ставят больному, если у него на протяжении 3 и более месяцев отмечается пониженный уровень СКФ и есть отклонения в общем клиническом анализе мочи.

Выделяют 5 основных стадий болезни:

На ранней стадии болезни клинические рекомендации больному назначает терапевт и врач-эндокринолог. Если у больного поражение выше 3 стадии, он обязан наблюдаться у нефролога на постоянной основе.

Основные цели в борьбе с нефропатией неразрывно связаны с лечением диабета в целом. К ним относят:

  1. снижение уровня сахара в крови;
  2. стабилизация АД;
  3. нормализация уровня холестерина.

Медикаментозные препараты для борьбы с нефропатией

Для лечения повышенного давления во время диабетической нефропатии хорошо себя зарекомендовали ингибиторы АПФ.

Они в целом хорошо влияют на сердечно-сосудистую систему и уменьшают риск возникновения последней стадии нефропатии.

Иногда на эту группу препаратов у больных возникает реакция в виде сухого кашля, тогда предпочтение нужно отдать блокаторам рецепторов ангиотензина-II. Они немного дороже, но не имеют противопоказаний.

Одновременно применять ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина нельзя.

При снижении СКФ больному нужно откорректировать дозу инсулина и сахароснижающих препаратов. Это может сделать только врач исходя из общей клинической картины.

Гемодиализ: показания, эффективность

Иногда медикаментозное лечение не дает желаемых результатов и СКФ становится ниже 15 мл/мин/м2, тогда пациенту назначают заместительную почечную терапию.

Также к ее показаниям относят:

  • явное повышение уровня калия в крови, которое не снижается медикаментозно;
  • задержку жидкости в организме, что может вызвать тяжелые последствия;
  • видимые симптомы белково-энергетической недостаточности.

Одним из существующих методов заместительной терапии, наряду с перитонеальным диализом и трансплантацией почки, есть гемодиализ.

Чтобы помочь больному, его подключают к специальному аппарату, который выполняет функцию искусственной почки – очищает кровь и организм в целом.

Этот метод лечения доступен в отделениях стационара, так как пациент должен находиться возле аппарата около 4 часов 3 раза в неделю.

Гемодиализ позволяет профильтровать кровь, вывести из организма токсины, яды, нормализовать артериальное давление.

Среди возможных осложнений – снижение артериального давления, инфекционное заражение.

Противопоказаниями для гемодиализа являются: тяжелые психические расстройства, туберкулез, рак, сердечная недостаточность, инсульт, некоторые заболевания крови, возраст более 80 лет. Но в очень тяжелых случаях, когда жизнь человека держится на волоске, противопоказаний для гемодиализа нет.

Гемодиализ позволяет на время восстановить функцию почек, в целом он продлевает жизнь на 10-12 лет. Чаще всего врачи используют этот метод лечения как временный перед трансплантацией почки.

Диета и профилактика

Больной нефропатией обязан использовать все возможные рычаги для лечения. Правильно подобранная диета не просто поможет в этом, а и улучшит общее состояние организма.

Для этого пациенту следует:

  • минимально употреблять белковую пищу (особенно животного происхождения);
  • ограничить использование соли во время готовки;
  • при пониженном уровне калия в крови добавлять в рацион продукты, богатые этим элементом (бананы, гречку, творог, шпинат и др.);
  • отказаться от острой, копченой, маринованной, консервированной пищи;
  • употреблять качественную питьевую воду;
  • перейти на дробное питание;
  • ограничить в рационе продукты с высоким содержанием холестерина;
  • отдавать предпочтение «правильным» углеводам.

Диета с низким содержанием белков в пище – базовая для больных нефропатией. Научно доказано, что большое количество белковой пищи в рационе имеет прямое нефротоксическое действие.

На разных стадиях заболевания диета имеет свои особенности. Для микроальбуминарии белок в общем рационе должен составлять 12-15%, то есть не более 1 г на 1 кг массы тела.

Если пациент страдает повышенным артериальным давлением, нужно ограничить суточное употребление соли до 3-5 г (это примерно одна чайная ложка). Пищу нельзя досаливать, суточная калорийность не выше 2500 калорий.

На стадии протеинурии употребление белка нужно снизить до 0,7 г на килограмм веса, а соли – до 2-3 г в сутки. Из рациона пациент должен исключить все продукты с высоким содержанием соли, предпочтение отдать рису, овсяной и манной крупе, капусте, моркови, картофелю, некоторым сортам рыбы. Хлеб можно только бессолевой.

Диета на стадии хронической почечной недостаточности предполагает снижение употребления белка до 0,3 г в сутки и ограничение в рационе продуктов с фосфором. Если пациент чувствует «белковое голодание», ему назначают препараты с незаменимыми эссенциальными аминокислотами.

Для того чтобы низкобелковая диета была эффективной (то есть тормозила прогрессирование склеротических процессов в почках) лечащий врач должен добиться стойкой компенсации углеводного обмена и стабилизировать АД у больного.

Низкобелковая диета имеет не только преимущества, но и свои ограничения и недостатки. Больной должен систематически контролировать уровень альбумина, микроэлементов, абсолютное количество лимфоцитов и эритроцитов в крови. А также вести дневник питания и регулярно корректировать свой рацион, зависимо от вышеперечисленных показателей.

Полезное видео

Комментарии специалистов о проблемах почек при сахарном диабете в нашем видео:

Диабетическая нефропатия почек – болезнь, которую нельзя вылечить за один поход в больницу. Она требует комплексного подхода и налаженного контакта пациента с врачом. Только строгое выполнение указаний медиков может улучшить клинический статус больного и отсрочить развитие тяжелых почечных патологий.

Поражение почек при сахарном диабете

Оглавление

Почки – жизненно важный орган человеческого тела. При диабете 1 типа поражение почек происходит в 30% случаев, при СД 2 типа в 5%. Расстройство функций почек при сахарном диабете носит название – диабетическая нефропатия.

Почки в организме выполняют следующие жизненно необходимые функции:

  • Выводят лишнюю воду;
  • Регулируют баланс ионов водорода, это напрямую влияет на кислотность крови;
  • Выводят водорастворимые вещества, токсины, электролиты.
  • Почки регулируют артериальное давление, водно-солевой баланс в организме, выполняют эндокринные функции.

Влияние диабета на работу почек

При сахарном диабете почки начинают деформироваться, их стенки утолщаются. Увеличение органа способствует сокращению капилляров внутри клубочков (клубочки фильтруют жидкость). Эти изменения приводят к тому, что со временем почки не справляются со своей работой, могут выводить все меньше жидкости, при этом объем очищенной крови снижается.

Патологический процесс может протекать латентно (бессимптомно), за счет того, что в организме находятся дополнительные клубочки, которые стабилизируют процессы очищения крови. Болезнь может проявить себя после того, как дополнительные клубочки перестают справляться с работой. В этом случае происходит нарушения функционирования не только почек, но и других органов.

Причины патологий почек

Кроме большого содержания сахара на функционирование почек влияют следующие факторы:

  1. Большое количество «плохого» холестерина в крови;
  2. Генетическая предрасположенность;
  3. Высокое артериальное давление.

Патологии почек делятся на 3 основных вида:

  • Ангиопатия – происходит поражение магистральных сосудов, в первую очередь формируется прогрессирующий атеросклероз (характерен при СД 2 типа). Сужение сосудов формирует ишемию (кислородное голодание) почек. Особенно восприимчивы к ишемии клетки, которые отвечают за артериальное давление. По этой причине развивается артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление);
  • Диабетическая нефропатия – поражается фильтрующий аппарат почек, а причиной является сахарный диабет 1 и 2 типа. Развитие нефропатии напрямую зависит от стажа течения болезни и ее лечения. В первую очередь при нефропатии обнаруживают белок в моче, при более тяжелом течении присоединяются изменения в глазном дне и повышенное артериальное давление. Стоит отметить, что глазное дно — единственное место в организме, где специалист может осмотреть состояние сосудов. Выявленные при этом изменения в глазу будут схожи с проблемами в почечных сосудах;
  • Хроническая инфекция мочевых путей. У лиц с диабетом понижен иммунитет, при этом избытки сахара скапливаются в моче, делая ее богатой питательными веществами для патогенной микрофлоры. Эти причины повышают риски развития инфекционного процесса.

Симптомы болезней почек

  • Повышенное артериальное давление (гипертензия);
  • Пастозность (отеки) появляются вследствие застоя жидкости в организме. При этом после сна у пациента отекают лицо и верхние конечности. В дневное время нижние конечности;
  • Изменение цвета выделяемой мочи. Может появиться красный, темно-бурый окрас, это означает, что в моче присутствует кровь (обязательно обследоваться на наличие опухоли);
  • Признаки мочеполовой инфекции – учащенное мочеиспускание, жжение, рези при мочевыделении. Отмечается боль тянущего характера внизу живота, промежности, у мочи неприятный запах;
  • Боли в спине появляются, если происходит растяжение капсулы органа (наличие камней, опухоли) либо при наличии инфекции;
  • Постоянный зуд кожных покровов. Если при этом нет сыпи, признак может указывать на почечную недостаточность.

Лабораторные признаки болезни

  • Повышенное количество лейкоцитов в моче – говорит о воспалительном процессе, наличии инфекции;
  • Эритроциты в моче – указывают на присутствие в ней крови. В комбинации с белком говорит о наличии гломерулонефрита, диабетической нефропатии (поражается фильтрующий аппарат почек). Изолированное наличие эритроцитов указывает на механическое повреждение органа (опухоль, ткани);
  • Белок в моче – самый основной показатель почечных болезней;
  • Снижение уровня гемоглобина. Анемия может свидетельствовать о почечной недостаточности;
  • Повышенный уровень фосфора со сниженным числом кальция говорит о запущенной стадии болезни;
  • Увеличение показателя мочевины, калия и креатинина в крови указывает на почечную недостаточность.

Диагностика болезней почек

  1. Клинический анализ мочи ─ микроальбуминурия (появление в моче альбуминов – белки крови). Важно знать, больным с СД 1 типа после того, как диабет протекает более 5 лет и всем лицам с СД 2 типа нужно ежегодно сдавать анализы на наличие микроальбуминурии.
  2. Экскреторная урография (рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества). При обследовании оценивают структуру почки, мочевые пути, взаимодействие почек с другими органами. Исследование противопоказано при почечной недостаточности;
  3. УЗИ определяют наличие конкрементов (камней), новообразований, признаки блока мочевых путей;
  4. Пункционная биопсия почки – под местной анестезией и ультразвуковым наблюдением осуществляется укол в почку и отщипывается маленький кусочек почечной ткани (¼ спички). Ткань изучают под микроскопом на наличие патологических изменений;
  5. Компьютерная томограмма (КТ) определяет наличие опухоли, камней, состояние сосудов.

Осложнения

Нефропатия вызывает последующие осложнения:

  • Ретинопатия – поражение сосудов глазного дна;
  • Нейропатия – расстройство нервной системы;
  • Хроническая инфекция мочевых путей;
  • Почечная недостаточность – самое грозное осложнение.

Лечение поражений почек при сахарном диабете

При поражении почек лицам с сахарным диабетом могут назначить ингибиторы АПФ (например, Беназеприл, Каптоприл, Эналаприл), эти средства способствуют понижению артериального давления, уровня альбуминов в крови. Ингибиторы АПФ на 50% снижают случаи летальных исходов вследствие диабетической нефропатии.

Но данные препараты обладают множеством побочных эффектов: увеличение количества калия в крови, тяжелый кашель и другие, это негативно влияет на функционирование почек, сердца. Поэтому ингибиторы АПФ замещают блокаторами рецепторов ангиотензина 2 (Лозартан, Валсартан и др.).

Если консервативное лечение малоэффективно. Состояние пациента продолжает ухудшаться используют крайние меры – диализ (искусственная процедура очищения крови) и трансплантация (пересадка) почки.

На сегодняшний день диализ имеет 2 вида проведения:

  • Перитонеальный диализ. Катетер, который подает жидкость, вводится в абдоминальную полость больному. Через брюшную стенку прогоняется большое количество жидкости, которая убирает все токсины, отходы из организма. Процедуру проводят каждодневно, при этом нужно следить, чтобы медицинский инвентарь был стерильный, чтобы не занести инфекцию;
  • Гемодиализ (искусственная почка). В стационаре больному в артерию вводят трубку, через которую при помощи специального фильтрующего аппарата осуществляется забор крови для очистки. Уже очищенная кровь вновь попадает в организм больному. Гемодиализ увеличивает риски занесения инфекции, понижает артериальное давление.

Трансплантация почки значительно улучшает состояние здоровья пациента, но есть недостатки в проведении данной операции:

  • Возможность отторжения пересаженной почки;
  • Дорогостоящая операция;
  • «Новая» почка по-прежнему подвергается влиянию глюкозы;
  • Прием медикаментов, которые снижают иммунитет (чтобы почка не отторгалась) усложняют контролирование над течением СД.

Профилактика болезней почек

Больные с СД должны тщательно наблюдать за своим здоровьем, выполнять следующие мероприятия:

  1. Контролировать артериальное давление;
  2. Регулярно измерять сахар крови;
  3. Избегать инфекции;
  4. Контролировать уровень «плохого» холестерина в крови.

Для профилактики диабетической нефропатии нужно перевести диабет в стадию компенсации (когда уровень глюкозы приближен к нормальным значениям), необходимо соблюдать диетическое питание, заниматься физическими упражнениями. Следить за тем, чтобы вводимый инсулин был качественный.

Врачи, которые занимаются болезнями почек:

  • Врач-уролог;
  • Нефролог – изучает патологии почек, непосредственно фильтрующий аппарат органа. Специализируется на диабетической нефропатии, нефритах и других болезнях;
  • Специалист по диализу;
  • Трансплантолог.

Нефропатия самое грозное осложнение сахарного диабета, которое приводит к смерти человека. При появлении тревожных симптомов необходимо немедленно обращаться к специалистам.

Диабет и почки. Поражение почек при сахарном диабете

Сахарный диабет и болезни почек — часто встречающееся сочетание. Поражение почек происходит по той причине, что повышенный уровень сахара в крови вызывает нарушение работы сосудов, а также патологическое изменение фильтрационной и защитной функций почек.

При сахарном диабете выделительная система больше не может полноценно очищать кровь, выводя из нее продукты жизнедеятельности организма, отходы и вредные вещества. Поражение почек при диабете именуется диабетической нефропатией. Болезнь нередко приводит к летальному исходу, так как вызывает тяжелые осложнения в организме.

Кроме повышенного уровня глюкозы (гипергликемии) на почки отрицательно влияет и высокое артериальное давление, что у диабетиков также не редкость. Эти факторы не дают органам нормально трудиться, в связи с чем развиваются симптомы диабетической нефропатии. Чтобы диагностировать патологию, следует сдать анализы мочи: если в ней обнаружатся вещества, в норме которых быть не должно, имеет место диабетическая нефропатия.

Признаки болезней почек у диабетиков

Болевой синдром при нефропатии появится позже, чем она начнет прогрессировать. Коварство патологии состоит в ее бессимптомности на ранних стадиях. Поэтому при сахарном диабете стоит прислушиваться к собственным ощущениям, а также как можно раньше начать регулярные проверки почек, если диабет уже выявлен.

Боль в почках появляется, когда нефропатия уже достигла тяжелой стадии. Но еще раньше можно отметить тошноту, снижение аппетита, падение работоспособности, отеки конечностей. Если сахарный диабет существует более 5-10 лет, на такие «звоночки» следует обратить пристальное внимание.

В своем развитии патология претерпевает несколько стадий. На первых стадиях клубочковая фильтрация осуществляется почками в достаточной степени. Начиная со средней стадии тяжести болезни, функция почек заметно нарушается. Но явные патологические симптомы — рвота, зуд кожи — будут заметны только на последних стадиях болезни.

Если пациент обратится с проблемами почек, когда необратимых изменений еще нет, то нефропатия поддается терапии. Больной еще может обеспечить почкам нормальную деятельность, если начнет лечение. Но на запущенных стадиях может потребоваться операция по пересадке почки, но чаще проводятся процедуры «искусственных почек». Так как диабетическая нефропатия при сахарном диабете — очень частое явление, его можно предполагать и предусмотрительно проводить регулярные обследования. Врач посоветует оптимальную схему лечения, что позволит человеку долго жить обычной жизнью.

Лечение при диабетической нефропатии

Алгоритм терапии будет обусловлен самочувствием человека и стадией возникшей патологии. Первоначально следует полностью компенсировать основное заболевание, то есть диабет. Обязательно проводится обследование на предмет наличия артериальной гипертензии. Если давление не в порядке, назначаются лекарства для его нормализации и удерживания на должном уровне. Также следует рекомендовать пациенту диету, которая будет содержать сниженное количество протеинов животного происхождения. Нагрузка на мочеполовую систему снижается, а состояние почек нормализуется. Но полностью исключать белковую пищу нельзя, а сама диета должна разрабатываться врачом.

Зачастую сахарный диабет и нефропатия у женщин сочетаются с поликистозом. При этом состоянии на яичниках разрастаются множественные кисты. В анализах крови наблюдается повышение концентрации андрогенов, а также диагностируется увеличение резистентности тканей к инсулину. Кисты являются доброкачественными, но они не позволяют женщине осуществить фертильную функцию.

Для любителей народной медицины следует отметить, что нетрадиционные средства вряд ли окажут ощутимое положительное воздействие при диабетической нефропатии. Даже если симптомы патологии уменьшатся, ее прогрессирование такие «лекарства» не замедлят. Вернуть почки «к жизни» поможет только визит в больницу и прием специальных лекарств, соблюдение диеты.

Дозировка препаратов и их вид также определяется лечащим врачом. Нефролог будет учитывать результаты анализов, состояние человека, а также степень тяжести болезни. Особенно сложная ситуация складывается, если у человека только одна почка. Запущенные стадии патологии требуют срочной госпитализации человека и назначение ему пожизненного диализа, либо операции по трансплантации почки.

Диализ и пересадка почки

Сейчас тяжелые случаи диабетической нефропатии лечат при помощи аппарата «искусственной почки» или пересадки органа. Диализ используется чаще, так как стоимость операции очень высока. Есть 2 техники диализа — перитонеальный и гемодиализ.

При гемодиализе вводят специальный катетер, который помогает очистить кровь путем пропускания ее через фильтрующее устройство. Таким образом, организм очищается от шлаков и вредных веществ, а кровь возвращается чистой. При перитонеальном диализе брюшина промывается большим объемом воды через трубку, что позволит устранить отходы. И первая, и вторая процедура могут принести серьезные осложнения инфекционно-септического характера.

Наиболее эффективно выполнять трансплантацию почки, но у операции тоже есть свои недостатки. Кроме непомерной для большинства больных стоимости, почка может не прижиться, организм сильно ослабевает на фоне приема мощных иммуносупрессоров. Но диализ, требующийся регулярно, является временным методом сохранения жизни, поэтому все диабетики, у которых есть последняя стадия диабетической нефропатии, стоят на очереди на операцию.

Какие еще болезни почек бывают при диабете?

У диабетиков нарушения работы почек могут быть и отличными от диабетической нефропатии. Последняя является наиболее опасной, а также самой часто встречающейся среди больных сахарным диабетом. Но нередко также развиваются гломерулонефрит, цистопатия, ишемия почки, различные виды нефритов, некроз почки, инфекционные поражения органов.

Если выявить патологии почек вовремя, то можно избежать серьезных осложнений. Любая из указанных выше болезней способна маскировать диабетическую нефропатию, а также сильно отягощают течение самого сахарного диабета. Часто одного приема сахароснижающих лекарств не хватает, и больному нужны специальные препараты против заболеваний почек. Регулярное посещение доктора, диагностика возникающих патологий, сдача анализов — это шанс на предотвращение тяжелых последствий и улучшение прогноза на жизнь у диабетика.

Источники: http://diabet.guru/oslozhneniya-saharnogo-diabeta/lechenie-nefropatii-pochek.html, http://diabet-doctor.ru/pochki-pri-saxarnom-diabete.html, http://infodiabet.ru/diabet-i-pochki-porazhenie-pochek-pri-saxarnom-diabete/

Комментировать
0
35 просмотров
Комментарии
  1. megan92 ()   2 недели назад
    А у кого-нибудь получилось полностью вылечить сахарный диабет?Говорят полностью излечить невозможно...
  2. Дарья ()   2 недели назад
    Я тоже думала что невозможно, но прочитав эту статью, уже давно забыла про эту "неизлечимую" болезнь.
  3. megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города ))
  4. Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  5. Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  6. юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  7. Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения сахарного диабета зависимости действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  8. Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  9. Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения диабета? Бабушка таблеткам не доверяет, только инсулин ставит.
  10. Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  11. Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  12. Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с сахарным диабетом говорили. Говорят что нашли способ навсегда избавиться от диабета, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  13. Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью излечить сахарный диабет
  14. александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  15. Максим 4 дня назад
    Подскажите плз, как ставить инсулин?
  16. Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    В интернете полно инструкций, смысл тут спрашивать?
  17. Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, аккуратнее с инсулином, это очень опасный гормон, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с сахарным диабетом, в 21 веке диабет излечим!
  18. Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Это интересно
Adblock detector