Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа

СОДЕРЖАНИЕ
0
35 просмотров
29 января 2019

Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа Иванова Екатерина Валериевна

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Иванова Екатерина Валериевна. Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа: автореферат дис. . кандидата медицинских наук: 14.01.02 / Иванова Екатерина Валериевна;[Место защиты: ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России].- Москва, 2012.- 25 с.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Сахарный диабет типа 2 является одной из ведущих медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения (Дедов И.И., Шестакова М.В. 2008). Неуклонно растущая распространенность в сочетании с высокой частотой и тяжестью осложнений этого заболевания приводит к тому, что затраты на лечение больных СД 2 типа составляют значительную часть средств, выделяемых на здравоохранение, и закономерно увеличиваются по мере ухудшения гликемического контроля и прогрессирования осложнений (Сунцов Ю.И., 2008). Британское проспективное исследование по СД 2 типа (UKPDS, 1999) убедительно продемонстрировало необходимость поддержания нормогликемии у пациентов с СД 2 типа для снижения риска развития микрососудистых осложнений, а 10 — летнее наблюдение за пациентами после завершения исследования доказало целесообразность более раннего достижения оптимального гликемического контроля для снижения риска развития инфаркта миокарда и общей смертности при СД 2 типа.

Признание того факта, что достижение целевых значений гликемии, артериального давления (АД), показателей липидного спектра существенно снижает прогрессирование заболевания, сделало эффективность лечения приоритетной задачей (D.M. Nathan, 2008). В связи с этим, в настоящее время принята новая концепция лечения СД 2 типа, предполагающая многофакторный подход к терапии с учетом индивидуализации целевых критериев метаболической компенсации. Естественное прогрессирующее течение СД типа 2 требует постоянной коррекции сахароснижающей терапии и контроля сердечно-сосудистых факторов риска для поддержания оптимального метаболического контроля. На сегодняшний день хорошо изучены механизмы действия, эффективность, безопасность и переносимость многих сахароснижающих препаратов, определены группы препаратов первой линии в коррекции АД и содержания липидов для пациентов с СД 2 типа. Однако комплексные исследования, включающие как клинические, так и фармако-экономические аспекты терапии на различных этапах лечения в зависимости от длительности заболевания, тяжести, наличия осложнения, в сравнительном аспекте немногочисленны. Далеко не все используемые схемы лечения СД 2 типа проанализированы с позиции анализа “затраты-эффективность”, не обоснована в этом плане приоритетность в стратегии терапии.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и важности клинической и фармако-экономической оценки эффективности рациональной лекарственной терапии на этапах оказания медицинской помощи при СД типа 2, что предопределило проведение настоящего исследования.

Цель исследования: оценка клинической и экономической эффективности поэтапного многофакторного управления сахарным диабетом 2 типа.

Основные задачи исследования:

1. Проанализировать клиническую эффективность применения алгоритма поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа путем оценки показателей углеводного, липидного обмена и АД.

2. Оценить фармако-экономическую эффективность внедрения программы поэтапного управления СД 2 типа с использованием анализа «стоимость-эффективность».

3. Изучить приверженность врачей клиническим рекомендациям по ведению больных с сахарным диабетом 2 типа в отношении мониторинга основных метаболических параметров и фармакотерапии сердечно-сосудистых факторов риска до и после внедрения алгоритма поэтапного управления СД 2 типа в амбулаторно-поликлиническую практику.

Научная новизна.

Впервые в Российской медицинской практике проведено исследование клинической и экономической эффективности поэтапного многофакторного управления сахарным диабетом 2 типа.

Впервые на основании международных и российских клинических рекомендаций по ведению пациентов с сахарным диабетом 2 типа созданы терапевтические алгоритмы поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа.

Впервые продемонстрирована возможность улучшения показателей метаболической компенсации на фоне внедрения в практику первичного звена здравоохранения алгоритмов поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа с соблюдением основных принципов ранней интенсификации терапии, индивидуализации целей лечения, а также многофакторного медикаментозного контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска.

Впервые с фармако-экономической точки зрения обоснована эффективность использования алгоритмов поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа с учетом затрат на мониторирование параметров метаболической компенсации (уровня гликированного гемоглобина, липидного спектра), а также на своевременную медикаментозную коррекцию углеводного обмена, липидного обмена и артериального давления.

Практическая значимость работы.

Представлена клиническая эффективность ранней интенсификации сахароснижающей терапии (с учетом индивидуальных гликемических целей), а также многофакторного контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска на примере внедрения терапевтических алгоритмов в практику первичного звена.

Показана значимость мониторинга показателей метаболической компенсации с необходимой регулярностью с целью своевременной коррекции и/или интенсификации сахароснижающей, антигипертензивной, липидоснижающей терапии.

Выявлена низкая приверженность врачей клиническим рекомендациям по ведению больных с сахарным диабетом 2 типа в отношении мониторинга основных метаболических параметров и фармакотерапии сердечно-сосудистых факторов риска. Данные отличия реальной практики от существующих рекомендаций способствуют большему вниманию к ее коррекции и повышению эффективности лечения.

Обоснована фармако-экономическая эффективность использования алгоритма поэтапного управления СД 2 типа в амбулаторно-поликлинической практике. Полученные данные обосновывают возможность использования алгоритма поэтапного управления СД 2 типа в амбулаторной практике врачей-эндокринологов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Следование принципам своевременной интенсификации терапии, а также многофакторного контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска, реализуемое на практике при внедрении алгоритма поэтапного управления СД 2 типа, позволяет улучшить показатели метаболической компенсации у пациентов с СД 2 типа.

2. Активное внедрение в клиническую практику врачей-эндокринологов алгоритма поэтапного управления СД 2 типа клинически эффективно и экономически целесообразно.

3. Одним из барьеров в достижении метаболической компенсации больных СД 2 типа является низкий уровень приверженности врачей клиническим рекомендациям, систематизирующим современные терапевтические подходы, основанные на многофакторности метаболического контроля и своевременной интенсификации терапии с установлением индивидуальных целей лечения.

Внедрение результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России. Разработанные алгоритмы ведения пациентов с СД 2 типа «Алгоритмы поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа» внедрены в практику работы эндокринологического отделения ЦКБ ГА.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на междисциплинарной конференции «Мультидисциплинарное и многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа» (Москва, 2010г); III международном конгрессе от противоречий к согласиям в диабете, ожирении и гипертензии (Прага, 2010). Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и эндокринологического отделения НУЗ ЦКБ № 1 ОАО РЖД (протокол № 17 от 30.06.2011 г).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 9 графиками и 17 диаграммами. Указатель литературы содержит 75 работ отечественных и 111 работ зарубежных авторов.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему: Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа

Автореферат диссертации по медицине на тему Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

ИВАНОВА ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРИЕВНА

Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Анциферов Михаил Борисович доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «16» февраля 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05. при ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан «16» января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет типа 2 является одной из ведущих медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения (Дедов И.И., Шестакова МБ. 2008). Неуклонно растущая распространенность в сочетании с высокой частотой и тяжестью осложнений этого заболевания приводит к тому, что затраты на лечение больных СД 2 типа составляют значительную часть средств, выделяемых на здравоохранение, и закономерно увеличиваются по мере ухудшения гликемического контроля и прогрессирования осложнений (Сунцов Ю.И., 2008). Британское проспективное исследование по СД 2 типа (UKPDS, 1999) убедительно продемонстрировало необходимость поддержания нормогликемии у пациентов с СД 2 типа для снижения риска развития микрососудистых осложнений, а 10 — летнее наблюдение за пациентами после завершения исследования . доказало целесообразность более раннего достижения оптимального гликемического контроля для снижения риска развития инфаркта миокарда и общей смертности при СД 2 типа.

Признание того факта, что достижение целевых значений гликемии,

артериального давления (АД), показателей липидного спектра существенно

снижает прогрессирование заболевания, сделало эффективность лечения

приоритетной задачей (D.M. Nathan, 2008). В связи с этим, в настоящее время

принята новая концепция лечения СД 2 типа, предполагающая многофакторный

подход к терапии с учетом индивидуализации целевых критериев

метаболической компенсации. Естественное прогрессирующее течение СД типа

2 требует постоянной коррекции сахароснижающей терапии и контроля

сердечно-сосудистых факторов риска для поддержания оптимального

метаболического контроля. На сегодняшний день хорошо изучены механизмы

действия, эффективность, безопасность и переносимость многих

сахароснижающих препаратов, определены группы препаратов первой линии в

коррекции АД и содержания липидов для пациентов с СД 2 типа. Однако

комплексные исследования, включающие как клинические, так и фармако-

экономические аспекты терапии на различных этапах лечения в зависимости от

длительности заболевания, тяжести, наличия осложнения, в сравнительном аспекте немногочисленны. Далеко не все используемые схемы лечения СД 2 типа проанализированы с позиции анализа «затраты-эффективность», не обоснована в этом плане приоритетность в стратегии терапии.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и важности клинической и фармако-экономической оценки эффективности рациональной лекарственной терапии на этапах оказания медицинской помощи при СД типа 2, что предопределило проведение настоящего исследования.

Цель исследования: оценка клинической и экономической эффективности поэтапного многофакторного управления сахарным диабетом 2 типа.

Основные задачи исследования:

1. Проанализировать клиническую эффективность применения алгоритма поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа путем оценки показателей углеводного, липидного обмена и АД.

2. Оценить фармако-экономическую эффективность внедрения программы поэтапного управления СД 2 типа с использованием анализа «стоимость-эффективность».

3. Изучить приверженность врачей клиническим рекомендациям по ведению больных с сахарным диабетом 2 типа в отношении мониторинга основных метаболических параметров и фармакотерапии сердечно-сосудистых факторов риска до и после внедрения алгоритма поэтапного управления СД 2 типа в амбулаторно-поликлиническую практику.

• Впервые в Российской медицинской практике проведено исследование клинической и экономической эффективности поэтапного многофакторного управления сахарным диабетом 2 типа.

• Впервые на основании международных и российских клинических рекомендаций по ведению пациентов с сахарным диабетом 2 типа созданы терапевтические алгоритмы поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа.

• Впервые продемонстрирована возможность улучшения показателей метаболической компенсации на фоне внедрения в практику первичного звена здравоохранения алгоритмов поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа с соблюдением основных принципов ранней интенсификации терапии, индивидуализации целей лечения, а также многофакторного медикаментозного контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска.

• Впервые с фармако-экономической точки зрения обоснована эффективность использования алгоритмов поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа с учетом затрат на мониторирование параметров метаболической компенсации (уровня гликированного гемоглобина, липидного спектра), а также на своевременную медикаментозную коррекцию углеводного обмена, липидного обмена и артериального давления.

Практическая значимость работы.

Представлена клиническая эффективность ранней интенсификации сахароснижающей терапии (с учетом индивидуальных гликемических целей), а также многофакторного контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска на примере внедрения терапевтических алгоритмов в практику первичного звена.

Показана значимость мониторинга показателей метаболической компенсации с необходимой регулярностью с целью своевременной коррекции и/или интенсификации сахароснижающей, антигипертензивной, липидоснижающей терапии.

Выявлена низкая приверженность врачей клиническим рекомендациям по ведению больных с сахарным диабетом 2 типа в отношении мониторинга основных метаболических параметров и фармакотерапии сердечно-сосудистых факторов риска. Данные отличия реальной практики от существующих рекомендаций способствуют большему вниманию к ее коррекции и повышению эффективности лечения.

Обоснована фармако-экономическая эффективность использования

алгоритма поэтапного управления СД 2 типа в амбулаторно-поликлинической

практике. Полученные данные обосновывают возможность использования

алгоритма поэтапного управления СД 2 типа в амбулаторной практике врачей-эндокринологов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Следование принципам своевременной интенсификации терапии, а также многофакторного контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска, реализуемое на практике при внедрении алгоритма поэтапного управления СД 2 типа, позволяет улучшить показатели метаболической компенсации у пациентов с СД 2 типа.

2. Активное внедрение в клиническую практику врачей-эндокринологов алгоритма поэтапного управления СД 2 типа клинически эффективно и экономически целесообразно.

3. Одним из барьеров в достижении метаболической компенсации больных СД 2 типа является низкий уровень приверженности врачей клиническим рекомендациям, систематизирующим современные терапевтические подходы, основанные на многофакторности метаболического контроля и своевременной интенсификации терапии с установлением индивидуальных целей лечения.

Внедрение результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России. Разработанные алгоритмы ведения пациентов с СД 2 типа «Алгоритмы поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа» внедрены в практику работы эндокринологического отделения ЦКБ ГА.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на междисциплинарной конференции «Мультидисциплинарное и многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа» (Москва, 20 Юг); III международном конгрессе от противоречий к согласиям в диабете, ожирении и гипертензии (Прага, 2010). Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и эндокринологического отделения

НУЗ ЦКБ № 1 ОАО РЖД (протокол № 17 от 30.06.2011 г).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 9 графиками и 17 диаграммами. Указатель литературы содержит 75 работ отечественных и 111 работ зарубежных авторов.

Характеристика исследованной популяции пациентов и методов исследования

В работе представлены результаты, проведенной в России программы поэтапного управления диабетом, разработанной в международном центре Диабета (Миннеаполис, США) которая представлена руководством и клиническими алгоритмами ведения пациентов с СД, а так же методологией их внедрения в клиническую практику. Наблюдение пациентов и проведение им терапевтических курсов проводилось в период с 2008 г. по 2009 с. в МУЗ Городских клинических поликлиниках № 2 и № 4 г. Пермь, клинико-диагностическом отделении ГУЗ Областная больница № 2 г. Ростов-на-Дону, ГУЗ Краевом эндокринологическом диспансере МЗ Ставропольского края г. Ставрополь, клинико-диагностическом отделении ГУЗ Краевой Клинической больницы №1 им. проф. Очаповского C.B. г. Краснодар, городской поликлинике № 112 г. Москва.

Всего было обследовано 202 пациента с сахарным диабетом 2 типа в возрасте от 35 до 75 лет. В исследование были включены пациенты с сахарным диабетом 2 типа и длительностью заболевания не менее 6 месяцев. Из исследования исключались пациенты с осложнениями СД на терминальной стадии их развития, беременные, пациенты с психическими заболеваниями. Исследование продолжалось в течение 12 месяцев. Наблюдение пациентов

обеих групп проводилось каждые 4 недели, и на каждом визите наблюдения проводилась оценка эффективности и безопасности терапии.

В зависимости от тактики терапии все пациенты были распределены на 2 группы. В основную группу интенсивной терапии (ИТ), ведение которой осуществлялось согласно алгоритмам поэтапного управления СД 2 типа было включено 95 пациентов, и в группу сравнения стандартной терапии (СТ), курируемой согласно «общепринятой практике» в перечисленных лечебных учреждениях -107 пациентов.

Многофакторный поэтапный подход к ведению СД 2 типа согласно алгоритмам поэтапного управления диабетом в группе ИТ предусматривал современные рекомендации, направленные на раннюю интенсификацию терапии с учетом индивидуализированных целей лечения, а также контроль сердечно-сосудистых факторов риска. Таким образом, пациентам, наблюдавшимся согласно алгоритмам поэтапного управления диабетом, проводили своевременное мониторирование основных параметров метаболической компенсации (гликированного гемоглобина- НЬА1с, артериального давления, липидного профиля) с целью последующей своевременной коррекции медикаментозной терапии. По факту поэтапное управление сахарным диабетом 2 типа означало проведение своевременной интенсификации сахароснижающей терапии (1 раз в 3 месяца при недостижении индивидуальных целей терапии), назначение и эффективную титрацию липидснижающей терапии (1 раз в 6 мес), а также рациональную антигипертензивную терапию. Основой для внедрения алгоритмов поэтапного управления диабетом являлось создание российской версии данных рекомендаций, адаптированной участниками проекта с учетом национальных алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом под. редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой 2009 г. Выбор препаратов и схем лечения в группе ИТ осуществлялись врачами индивидуально в соответствии с алгоритмами сахароснижающей, антигипертензивной и гиполипидемической терапии и на основании доступных лекарственных препаратов (рисунки 1, 2,3).

Алгоритм сахароснижающей терапии СД 2 типа

интенсифицированная инсулинотерапия Смешанный инсулин Базис-болюс

Алгоритм антигипертензивной терапии при АГ и СД 2 типа

Цели терапии:АД 150

+ ИАПФ/АРА или тиазидный диуретик +тиазидный диуретак

Инициировать комбинацию 2 препаратами

Скорость титрации- 1-2 мес при недостижении целей

Алгоритм гиполипидемической терапии.

Цели терапии: ОХ 1.0 (1.2)» ммо!ъ/л

ОХ-общий холестерин. ЛПНП-липогротеииы низкой плотаости. ТГ-триглицерипы. ЛПВП- липопротеиды высокой плотности *- при наличии сердечно-сосудистого заболевания, «-уженщин

Кроме создания адаптированной российской версии алгоритмов, методология внедрения программы поэтапного управления включала проведение обучающих семинаров для врачей по их применению, а также контроль со стороны автора исследования по исполнению врачами обязательного минимума мониторинга и терапии при лечении пациентов с СД 2 типа. В исследование были включены пациенты в возрасте от 35 до 75 лет, средний возраст пациентов основной группы составил 56±7,7 лет, группы сравнения — 57±10,7 лет. Средняя длительность заболевания СД в группе ИТ составила 8+4,85 года, у пациентов группы СТ- 6±5,03 года, р=0,071. Распределение пациентов по городам представлено в таблице 1.

Распределение пациентов по городам _

Город Основная группа, 00 Группа сравнения, (п) Всего, (п)

Москва 32 29 75

Ставрополь 6 20 26

Ростов-на-Дону 10 14 24

Краснодар 12 8 20

Всего 95 107 202

Для проведения исследования была разработана индивидуальная карта пациента, включающая информацию о длительности СД, наличии осложнений, ИМТ, параметрах метаболической компенсации (глюкоза крови натощак, при случайном измерении, HbAlc, уровня АД, липидного спектра); наличие лабораторных, инструментальных данных и консультаций специалистов, направленных на выявление и мониторинг осложнений; обученность в школе диабета; информацию о сахароснижающей, антигипертензивной, гиполипидемической терапии с указанием изменений, торговых названий препаратов, доз, кратности применения. При исходном заполнении карты пациента информация указывалась на основании ретроспективного анализа первичной медицинской документации в течение 12 месяцев до начала исследования, впоследствии врачи группы ИТ, курирующие пациентов согласно алгоритму, заполняли карты пациентов по мере поступления информации 1 раз в 3 мес. Врачи группы СТ- заполняли карты исходно, а также через год наблюдения- по мере доступности данных.

Для оценки углеводного обмена использовались содержание глюкозы в

капиллярной крови при измерении глюкометром, а также уровень

гликированного гемоглобина. Результат фиксировали как глюкозу крови

натощак (если пациент приходил натощак), и как выборочную глюкозу крови

(если пациент приходил в течение дня не натощак). Все тесты HbAlc имели

NGSP-сертификаты как референсный метод DCCT. Состояние жирового обмена

оценивали путём измерения в сыворотке крови различных фракций липидов:

ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП. Кроме того, исследовали другие биохимические

показатели (общий белок, креатинин, мочевина, AJIT, ACT). Проводилась

оценка функции почек: ОАМ, микроальбуминурия (МАУ), суточная

протеинурия. Из инструментальных методов по показаниям проводились

ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография

и рентгенологические исследования. Больные проходили обследование у

невролога, офтальмолога, кардиолога, врача кабинета диабетической стопы и

при необходимости консультировались у врачей других специальностей.

Фармако-экономические методы включали анализ стоимости лечения, метод «затраты-эффективность». В данной работе оценивали результаты эффективности затрат использования алгоритма многофакторного управления СД 2 типа по сравнению со стандартной медицинской практикой. При проведении исследования учитывались только прямые медицинские затраты на амбулаторное лечение, включающие затраты на фармакотерапию, а также затраты на клинико-лабораторный мониторинг метаболических параметров. Для фармако-экономического анализа были выбраны все пациенты (п=95) группы ИТ и 95 пациентов из группы СТ: для сопоставимости групп при оценке затрат данные 12 пациентов из группы сравнения, отобранные случайным образом (вошедшие в исследование последними), не были включены в расчеты.

Затраты на фармакотерапию сахарного диабета включали затраты на сахароснижающие средства, антигипертензивные средства, гиполипидемические средства. Затраты на мониторинг лабораторных показателей включал затраты на анализ гликированного гемоглобина и липидного спектра. После расчета стоимости и имея информацию об эффективности, рассчитывался коэффициент затрат: СЕЯ= С/Е£ где: С -прямые затраты, Е< - эффективность. Более целесообразными с точки зрения фармакоэкономики считались та терапия, которая имела меньший СЕЯ.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ ЭТАТОИСА 6.0. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определялись среднее арифметическое и стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий применялись методы описательной статистики, параметрические и непараметрические методы. При нормальном распределении выборки для парных сравнений использовался ^критерий Стьюдента. Для анализа выборок, отличных от нормального распределения, использовался непараметрические методы Манна-Уитни и Вилкоксона. Для анализа качественных параметров использовали критерий у2. Различия считались статистически значимыми при р 0,05) и НЬА1с (с 8,5±1,4% до 8,3±1,1%, р>0,05), которая не достигла статистической значимости.

На момент начала исследования целевой уровень НЬА1с имели 11,6% (п=11) пациентов в группе ИТ и 15,9% (п=46) пациентов в группе СТ. К окончанию периода наблюдения 48,4% (п=17) пациентов в группе ИТ и 23,4% (п=25) в группе СТ достигли целевого уровня НЬА1с (рис. 4).

Пациенты (в %) с целевыми уровнями НЬА1с.

начало наблюдения конец наблюдения

*Различия между группами достоверны (р 0,05. Число больных на монотерапии ПСП в группе ИТ сократилось с 15,7% (п=15) до 2,1% (п=2) больных, р 0,05 (рис. 5).

Структура антидиабетической терапии до и после окончания проекта

Группа ИТ, начало наблюдения

Группа СТ. начало наблюдения

г интенсифицированная инсулимотерапия

Группа ИТ, конец наблюдения

Группа СТ. конец наблюдения

Исходные данные АД свидетельствовали об отсутствии удовлетворительной компенсации АГ среди включенных в исследование пациентов: средние показатели САД составили 141,38±19,67 мм.рт.ст и 138,21±14,44 мм.рт.ст., ДАД- 90,04±12,61 мм.рт.ст и 88,94±8,96 мм.рт.ст. в

группе ИТ и СТ, соответственно. За период наблюдения в основной группе было отмечено статистически достоверное снижение среднего значения САД до 131,21±13,3 мм.рт.ст., р 0,05. К концу наблюдения средний уровень ДАД также снизился: до 82,13±7,7 мм.рт.ст., р 0.05- в группе сравнения.

При анализе количества пациентов с АГ, достигших целевых параметров АД, получили, что в основной группе число таких больных возросло с 36,9% (п=31) до 62,6% (п=57) пациентов, р 0,05. Таким образом, в целом группа ИТ продемонстрировала более значимое улучшение контроля АД (рис. 6).

Пациенты (в %) с АД 0,05). Согласно мнению российских экспертов, а также алгоритмам поэтапного управления СД 2 типа постоянное лечение статинами должно быть назначено как при повышенном уровне ХС, так и вне зависимости от исходного уровня ХС при установленном диагнозе ИБС. Такое «широкое» применение статинов основано на том, что снижение риска сердечнососудистых катастроф в крупных исследованиях по этим препаратам практически не зависело от исходного уровня липидов, а определялось лишь исходным абсолютным риском и дозой / видом препарата. В реальной практике лишь небольшая доля пациентов с СД и явной гиперлипидемией получает терапию статинами. Так, число получавших гиполипидемическое лечение на момент начала наблюдения составило 27,1% (п=23) в группе ИТ и 27,0% (п=27) в группе СТ. В течение 12-месячного наблюдения липидснижающая терапия в основной группе была назначена 75,3% (п=64) пациентам, имеющим показания, при этом число пациентов группы CT, приближенной к рутинной практике, получающих терапию статинами было 23,5% (п=24). Некоторым пациентам группы CT (п=5) терапия статинами была отменена ввиду достижения целевого уровня ЛПНП, что также является распространенной ошибкой. Также были проанализированы дозы основных гиполипидемических средств, которые получали пациенты в обеих группах. За период наблюдения в основной группе статистически достоверно увеличились средние суточные дозы: симвастатина с 10,7±4,8 до 20,3±5,4 мг/сут (р 0,05), не достигнув статистической значимости. При оценке липидограммы через 12 мес наблюдения в группе ИТ отмечалось достоверное снижение средних показателей ОХ с 6,13±1,1 ммоль/л до 5,12±1,0 ммоль/л, р 0.05; ЛПНП- с 3,29±1,0 ммоль/л до 3,71±1,1 ммоль/л, р>0.05. Значимого изменения содержания ЛПВП и ТГ не было отмечено ни в одной из групп. Динамика средних значений основных метаболических показателей обеих групп за период наблюдения представлена в таблице 2.

Динамика средних значений метаболических параметров за период

Параметр Основная группа, М±6. Группа сравнения, М±5.

Начало наблюдения Конец наблюдения Начало наблюдения Конец наблюдения

Гликемия натощак, ммоль/л 8,0±1,6* 6,9±1,4* 8,2±1,6 7,7±0,8

НЬА1с, % 8,8±1,6* 7,8±1,0* 8,5±1,4 8,3±1,1

САД, мм.рт.ст. 141,4±19,7* 131,2±13,3* 138,2±14,4 134,2±13,9

ДАД, мм.рт.ст. 90,0±12,6* 82,1±7,7* 88,9±8,9 84,9±8,8

ОХ, ммоль/л 6,1±1,1* 5,1±1,0* 5,6±1,2 5,9±1,2

ЛПНП, ммоль/л 3,8±0,9* 3,0±0,8* 3,3±1,0 3,7±1,1

ТГ, ммоль/л 2,4±1,0 2,1±0,6 2,1±1,7 2,2±1,5

ЛПВП, ммоль/л 1,3±0,3 1,3±0,3 1,2±0,3 1,3±0,3

5.Исследование клинико-экономического коэффициента «затрата-эффективность» при внедрении программы поэтапного управления СД 2 типа в поликлинических условиях показало, что, несмотря на общее увеличение стоимости лечения, многофакторное поэтапное управление СД 2 типа экономически целесообразнее, чем стандартная терапия за счет более высокой клинической эффективности.

1. Пациентам с СД 2 типа рационально проводить лечение согласно

алгоритму поэтапного управления СД 2 типа, подразумевающего многофакторный подход к ведению пациентов с СД 2 типа, с воздействием на каждое звено патогенеза и сердечно-сосудистые факторы риска, с учетом давности заболевания, тяжести состояния, индивидуальных особенностей больного.

2. Для улучшения контроля за состоянием углеводного обмена и липидного профиля и выполнения современных рекомендаций по ведению пациентов с СД 2 типа, подбора эффективной и безопасной терапии необходимо широкое внедрение анализа уровня гликированного гемоглобина и содержания липидов крови в повседневную амбулаторную практику во всех городах РФ причем бесплатно для пациентов.

3. Считать целесообразным проведение фармакоэкономических исследований для лечения СД 2 типа с целью выбора наименее затратно-эффективного метода терапии и обоснования назначения антигипертензивной и гиполипидемической терапии с целью контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.A.С. Аметов, Е.В.Иванова. Эффективность многофакторного подхода к терапии сахарного диабета 2 типа// Клиническая фармакология и терапия. -2010. -Т. 19, №2. — с.48-52

2.Аметов A.C., Карпова Е.В., Иванова Е.В. Современные подходы к управлению сахарным диабетом 2 типа// Терапевтический архив. — 2009. — Т81, №10-с.20-27

3.Аметов A.C., Карпова Е.В., Иванова Е.В. Эффективное и безопасное управление сахарным диабетом 2 типа на современном уровне// Сахарный диабет. -2009. — №2- с. 18-24

4.Аметов A.C., Иванова Е.В. Постпрандиальная гипергликемия// Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. -M.: ГЭОТАР- Медиа,2011. -704с.

5.Аметов A.C., Иванова Е.В. Гипогликемия// Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011. -704с.

ô.R.Mazze, G.Simonson, R.Bergenstal, Аметов A.C., Демидова Т.Ю., Бова Е.В.,

Бутаева C.B., Славицкая Е.С., Иванова Е.В. и др. Поэтапное управление

сахарным диабетом 2 типа// Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. ГЭОТАР- Медиа, 2011. -704с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЛТ-аланинаминотрансфераза АД- артериальное давление АДдиаст- диастолическое артериальное давление АДсист- систолическое артериальное давление АГ- артериальная гипертензия АК- антагонисты кальция АРА-антагонисты ангиотензиновых рецепторов АСТ-аспартатаминотрансфераза ББ- бета-блокаторы

ДАД-диастолическое артериальное давление ИАПФ- ингибиторы ангиотензин превращающего фермента ИБС- ишемическая болезнь сердца ИМТ — индекс массы тела

ИТ-группа интенсивной терапии, основная группа

НГН — нарушенная гликемия натощак

ОАМ- общий анализ мочи

ОХ- общий холестерин

ПСМ — препараты сульфонилмочевины

ПСП- пероральные сахароснижающие препараты

САД- систолическое артериальное давление

СД- сахарный диабет

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

СТ- группа стандартной терапии, группа сравнения

HbAlc- гликированный гемоглобин

NGSP- национальная программа по стандартизации гликогемоглобина

DCCT- исследование по контролю и осложнениям диабета

Эффективное и безопасное управление сахарным диабетом 2 типа на современном уровне Текст научной статьи по специальности «Эндокринология медицинская. Расстройства питания и нарушения обмена веществ»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Аметов А.С., Карпова Е.В., Иванова Е.В.,

Текст научной работы на тему «Эффективное и безопасное управление сахарным диабетом 2 типа на современном уровне»

Эффективное и безопасное управление сахарным диабетом 2 типа на современном уровне

А.С. Аметов, Е.В. Карпова, Е.В. Иванова

Кафедра эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии, РМАПО, Москва

(директор — академик РАМНЛ.К. Мошетова)

Ключевые слова: сахарный диабет, факторы риска микро- и макрососудистых осложнений, компенсация

Ametov A.S., Karpova E.V., Ivanova E.V.

Current state-of-the-art in the safe and efficient management of type 2 diabetes mellitus

Key words: diabetes mellitus, vascular complications, glycemia control, management of diabetes mellitus

По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран». Сахарный диабет 2 типа (СД 2) представляет собой серьезную медико-социальную проблему, значимость которой обусловлена его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, высокой инвалидиза-цией и смертностью больных в результате развития поздних сосудистых осложнений (микро-, макроангиопатии), а также необходимостью создания системы специализированной помощи больным. В настоящее время около 250 млн человек в мире страдают этим тяжелым заболеванием [1]. Согласно предположениям ученых, к 2025 году эта цифра составит более 380 млн человек [2]. Ежегодно количество больных увеличивается на 6—7%, и к настоящему времени СД уже болеет 2—4% населения земного шара. В России, по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом зарегистрировано более 2,8 млн. больных сахарным диабетом, большинство из которых страдает именно СД2. Важно отметить, что распространенность этого заболевания, регистрируемая по статистике обращений, не отражает реальной ситуации, так как фактическое число больных в 2—3 раза превышает официальные цифры. Ежегодно регистрируется до 200 тыс. новых случаев СД и примерно в 88% случаев — это СД2.

Не менее тревожным является и тот факт, что СД 2 занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. По статистическим данным, каждые 6—7 пациентов из 10 погибают от макроангиопатических осложнений диабета. Причем, наряду с распространенностью СД нарастают и социально-экономические потери, связанные с развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений.

Однако хорошо известно, что лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности у пациентов с СД 2 занимают все же именно макрососудистые осложнения [3]. Так, риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) при СД2 возрастает в 2—5 раз, а риск развития мозговых инсультов — в 3—4 раза; смертность от ИБС, по данным разных источников — в 3—6 раз, а от цереброваскулярных заболеваний — в 2—3 раза превышает аналогичные показатели в общей популяции [4, 5, 6]. Помимо этого, при СД2 имеет место и высокая распространенность микрососудистых осложнений. Риск развития терминальной нефропатии с хронической почечной недостаточностью (ХПН) при СД возрастает в 15—20 раз, потери зрения вследствие пролиферативной ретинопатии — в 10—25 раз, гангрены — в 15 раз [6, 7, 8].

Помимо этого, установлена стойкая взаимосвязь между плохо контролируемым СД и депрессиями [9], что, в свою очередь, может еще больше затруднить эффективное управление этим грозным заболеванием.

Как известно, причиной развития и прогрессирования осложнений заболевания является именно хроническая гипергликемия [3]. В отношении эффективного управления СД существуют убедительные доказательства, свидетельствующие, что улучшение гликемического контроля может значительно уменьшить риск развития как микро-, так и макроангиопатии. Исходя из этого, основной целью лечения болезни является как можно более полная компенсация нарушений углеводного обмена.

Следует отметить, что за прошедшие 20 лет цели лечения СД кардинально изменились. До недавнего времени доминирующая цель терапии диабета заключалась лишь в устранении симптомов гипергликемии, таких как жажда, полиурия, слабость. В настоящее время эффективное управление СД направлено на предохранение в-клеток поджелудочной железы от истощения, создание оптимального баланса глюкозы в организме, предотвращение и/или замедление прогрессирования как микро-, так и макрососудистых осложнений заболевания, которые приводят к инвалидизации пациентов и ранней смертности.

В настоящее время во всем мире уровень гликированного гемоглобина (НЬа1с) признан золотым стандартом в оценке гликемического статуса пациентов с СД. Например, все проведенные исследования пациентов с диабетом как 1, так и 2 типа достоверно показали наличие сильной положительной корреляционной связи между уровнем НЬа1с и уровнем глюкозы в плазме крови натощак, а также в постпрандиальном периоде [10, 11, 12]. Причем наиболее сильная корреляция наблюдалась между уровнем НЬа1с и средним уровнем глюкозы в плазме крови. Последняя взаимосвязь сегодня считается настолько показательной, что НЬа1с служит в качестве контрольного параметра в стандартах лечения диабета, ежегодно публикуемых Американской диабетической ассоциацией [13, 14]. Так, НЬа1с, во-первых, считается надежным индикатором общего воздействия глюкозы на организм и прямого последствия этого воздействия — ускорения гликозилирования [15, 16]. Во-вторых, он является интегрированным показателем нарушений гликемии в разное время суток.

Многочисленные проспективные и эпидемиологические исследования оценивают улучшение гликемического контроля по уровню НЬа1с, где он является первичной конечной точкой. Центральная роль количественного определения

Рекомендуемые значения гликированного гемоглобина

Диабетические ассоциации European Diabetes Policy Group International Diabetes Federation American College of Endocrinology American Diabetes Association

Целевой уровень HbA1c (%) 10% наибольший вклад в это значение вносит именно гликемия натощак, а при приближении уровня HbA1c к показателям 7—8% на первый план выходят значения постпрандиальной гликемии. Данная информация может быть полезна в повседневной медицинской практике при выборе или коррекции терапии [19]. Обсуждается вопрос клинической значимости интенсивного контроля гликемии и необходимости достижения целевого значения HbA1c 6,5 % для каждого пациента с СД2.

В основе данной клинической проблемы лежит патофизиологический вопрос о роли гипергликемии в развитии и прогрессировании атеросклероза.

Haffner с соавт. представили результаты 7-летнего наблюдения за частотой инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов с СД 2 и без него. Оказалось, что при отсутствии СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) риск развития ИМ в течение последующих 7 лет низкий, но при наличии ССЗ он составляет уже 20%. У пациентов с СД2 при отсутствии ССЗ риск развития ИМ также составляет 20%. Однако гораздо худший прогноз имеют пациенты с СД2 уже перенесшие ИМ; риск повторного события в течение 7 лет у них составляет 50%. На основании этих данных СД2 был признан эквивалентом ССЗ. А это означает, что в течение 10 лет риск крупного сердечно-сосудистого события (инфаркта, инсульта) у пациентов с СД2 составляет 20%. Таким образом, все пациенты с СД2 попадают в группу вторичной профилактики этих состояний.

Источники: http://www.dslib.net/luch-diagnostika/mnogofaktornoe-upravlenie-saharnym-diabetom-2-tipa.html, http://medical-diss.com/medicina/mnogofaktornoe-upravlenie-saharnym-diabetom-2-tipa, http://cyberleninka.ru/article/n/effektivnoe-i-bezopasnoe-upravlenie-saharnym-diabetom-2-tipa-na-sovremennom-urovne

Комментировать
0
35 просмотров
Комментарии
  1. megan92 ()   2 недели назад
    А у кого-нибудь получилось полностью вылечить сахарный диабет?Говорят полностью излечить невозможно...
  2. Дарья ()   2 недели назад
    Я тоже думала что невозможно, но прочитав эту статью, уже давно забыла про эту "неизлечимую" болезнь.
  3. megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города ))
  4. Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  5. Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  6. юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  7. Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения сахарного диабета зависимости действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  8. Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  9. Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения диабета? Бабушка таблеткам не доверяет, только инсулин ставит.
  10. Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  11. Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  12. Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с сахарным диабетом говорили. Говорят что нашли способ навсегда избавиться от диабета, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  13. Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью излечить сахарный диабет
  14. александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  15. Максим 4 дня назад
    Подскажите плз, как ставить инсулин?
  16. Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    В интернете полно инструкций, смысл тут спрашивать?
  17. Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, аккуратнее с инсулином, это очень опасный гормон, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с сахарным диабетом, в 21 веке диабет излечим!
  18. Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Это интересно
Adblock detector