История болезни вторичный сахарный диабет

СОДЕРЖАНИЕ
0
29 просмотров
29 января 2019

История болезни
Сахарный диабет II типа, вторично инсулинзависимый

1. Паспортная часть

Постоянное место жительства: Москва

Дата поступления в клинику: 17.05.2002 г.

Клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, вторично инсулинзависимый. Тяжелая форма. Стадия декомпенсации. Диабетическая периферическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия?

2. Жалобы

При поступлении: сухость во рту, резкую слабость, головную боль, жажду, учащенное мочеиспускание, зябкость, онемение пальцев стоп.

На момент курации: жалоб не предъявляет.

3.Anamnesis morbi.

Считает себя больной в течении 20 лет, когда впервые появилась сухость во рту, жажда, повышение содержания сахара в крови до 21 ммоль/л. Было назначено лечение-Манинил5 по 1 таб 3 раза в день. ПСС принимала в течении 3-х лет. Сахар крови был 9-12 ммоль/л. Затем переведена на инсулинотерапию:

Развитие заболевания на фоне экзогенно-конституционального ожирения (рост 157см, вес 90 кг). Около 2-3 лет назад появились боли в ногах. В августе 2001 г отметила резкое снижение зрения. По поводу сахарного диабета госпитализировалась ежегодно, последняя госпитализация по поводу диабета 3 месяца назад в 70 ГКБ. 25.04.02 госпитализирована в ГКБ 13 по поводу ИБС, постинфарктного кардиосклероза, отека легких, НКII В, где было отмечено повышение сахара крови до 31 ммоль/л. По наряду СМП доставлена в 68 ГКБ. Сахар крови при поступлении 18.5 ммоль/л, ацетон в моче (-)

4.Anamnesis vitae.

Бытовой анамнез: проживает с семьей в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, полноценное.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. За пределы Московской области последние 6 месяцев не выезжала

Эмоционально-нервно -психический анамнез: без особенностей.

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, гепатит, и венерические заболевания отрицает.

1993 г – резекция сигмовидной кишки (полип).

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ГБ III, НКIIB.

Гинекологический анамнез: менопауза, 5 беременностей, 2 родов (2500, 3100), 3 аборта.

Наследственность: у обеих сестер сахарный диабет 2 типа.

Аллергологический анамнез:без особенностей.

5. Общий осмотр.

Рост 157. Вес 60. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, сыпи нет.

Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, небольшая пастозность голеней. Лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система.

Жалобы: на боли за грудиной при физической нагрузке,одышку, приступы удушья, подъемы АД до 200/160.

Осмотр: Область сердца не изменена, видимой пульсации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв см. Другой пульсации и зоны гиперстезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости

правая по правому краю грудины

левая на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

верхняя на уровне 2 межреберья

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 78 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения инапряжения. Пульсация на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий удовлетворительная. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов дыхания.

Осмотр: Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка обычной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, межреберные прмежутки нерасширены. Искривлений позвоночника нет. Надключичные ямки выполнены. Окружность грудной клетки-95 см Экскурсия грудной клетки-5 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания -20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичность снижена, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком.

Аускультация: дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком, хрипов нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Осмотр Слизистая ротовой полости, чистая, язык влажный, обложен беловатым налетом.Живот симметричный мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет., Брюшная стенка симметрично участвует в акте дыхания.Перистальтика активная.Стул в норме.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени выходит на 1 см за край реберной дуги, мягкий, острый,безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа, селезенка.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого торицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное 16-18 раз в день (днем 12-14, ночью 2-4раза).

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы- отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив. Слух и зрение снижены.

6.План обследования.

1. клинический анализ крови

2. биохимический анализ крови /АсАТ, АлАТ, ЛДГ, КФК, общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, биллирубин, глюкоза, Na, K, Ca/.

3. общий анализ мочи

5. анализ мочи суточный

6. анализ мочи по Нечипоренко

7. анализ мочи на ацетон

2. R-графия органов грудной клетки

3. УЗИ органов брюшной полости

7.Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови

гемоглобин 130 г/л

эритроциты 4,07 х 10 в 12 степени на литр

лейкоциты 8.8 х 10 в 9 степени на литр

удельный вес 1025

лейкоциты 25 в поле зрения

эпителий плоский в умеренном количестве, переходныйй 2-4 в поле зрения

Биохимический анализ крови

Общий белок 81 г/л

Мочевина 9.1 ммоль/л

Креатинин 97 ммоль/л

Билирубин общий 9.5 ммоль/л

12ч – 15.9 ммоль/л

24ч – 13.1 ммоль/л

Суточный анализ мочи

8.Данные инструментальных исследований

ЭКГ Горизонтальное положение электрической оси сердца, рубцовые изменения задней и передней перегородочной области.

R-графия органов грудной стенки Застойные легкие, эмфизема легких.

УЗИ Эхокардиографическая картина диффузных изменений печени. Mts в печени? Хронический пиелонефрит.

9.Предварительный диагноз.

Сахарный диабет 2 типа вторично инсулинозависимый. Тяжелая форма. Стадия декомпенсации. Диабетическая периферическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия?

10.Обоснование диагноза.

На основании жалоб больной (сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание), анамнез (сахарный диабет 20лет), лабораторных данных (сахар крови 18.5ммоль/л) можно поставить диагноз сахарнный диабет 2 типа, вторичноинсулинозависимый, тяжелая форма,стадия декомпенсации.

На основании жалоб больной на боли в ногах, онемение пальцев ног, можно поставить диагноз деабетическая полинейропатия.

На основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ, можно поставить диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ГБIII, НКIIВ.

11.Лечение.

1. режим палатный

3. личная гигиена больного

1. расчет базового энергетического баланса:

теоретическая масса тела больной по формуле Брока 57 кг, что практически равно фактической массе тела, следовательно БЭБ = 20ккал/кг * 57 кг = 1140ккал + 1/3 = 1530 ккал

2. расчет количества потребляемых белков, жиров и углеводов:

белки от 1530ккал 26 % = 397,8 ккал делим на 4 = 99,45 гр.

углеводы от 1530ккал 50 % = 765 ккал /4 = 191,25 гр. – 16 ХЕ.

жиры от 1530ккал 24 % = 367,2 ккал /9 = 40,8 гр.

31.05.02. Состояние удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту и жажду сохраняются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, тошноты, рвоты нет.

3. сахарная ценность пищи:

191,25 гр углеводов + 50 гр (50 % белков) = 241.

Расчет введения инсулина.

1. Суточная доза инсулина:

Диабет свыше 10 лет следовательно суточная доза берется из расчета 0,7 ЕД на 1 кг массы тела = 42 ЕД.

2. По интенсифицированной схеме:

Пролонгированный инсулин 40 % от суточной дозы = 16,8 ЕД.

Утром 50 % = 8,4 ЕД

В 22 часа 50 % = 8,4 ЕД.

Короткий инсулин 60 % от суточной дозы = 25,2 ЕД

Перед завтраком 5 ХЕ х 2= 10 ЕД

Перед обедом 6 ХЕ х 1,5 = 9 ЕД

Перед ужином 5 ХЕ х 1 = 5 ЕД

12.Дневник.

Т – 36,6 С; Ps – 76 уд/мин; АД – 120/80; ЧДД – 17

Сахарный диабет II типа

Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.

Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.

Преподаватель: Кириенко Д.В.

Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.

Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.

Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Куратор: студентка 4 курса 4 гр.

I мед. Факультета

Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.

Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.

Преподаватель: Кириенко Д.В.

Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.

Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.

Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Куратор: студентка 4 курса 4 гр.

I мед. Факультета

Ф.И.О. – Химочка Татьяна Ивановна

Возраст – 53 года.

Адрес: г. Киев ул. Семашко 21.

Место работы: Издательство «Пресса Украина»

Дата поступления в клинику: 06.02.2007 года.

При опросе пациентка жалуется на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, снижение массы тела в последнее время на 7кг, снижение остроты зрения. Больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, также беспокоят головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального давления.

Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом II типа в 1998 году, когда начала чувствовать жажду, зуд, привкус металла во рту, снижение массы тела, увеличение количества мочи, при обследовании в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете и назначен глибенкламид. В 2000 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 8,2 ммоль/л. Было назначено глюкофаж по 3 таблетки и коррекция диеты. В 2003 году пациентка планово госпитализирована в эндокринологическую клинику, где было назначено введение 8 ЕД инсулина и в/в введение эсполипона. При последнем обследовании пациентки в поликлинике гликемия достигла 13 ммоль/л, в связи с чем пациентка госпитализирована 06.02.2007 года в эндокринологическую клинику.

Родилась 29.12.1953 г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 17 лет, безболезненные, менопауза в 48лет. Травм и операций не было. Респираторными заболеваниями болела 1- 2 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Производственных вредностей не было. Наследственность не отягощена.

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Положение пациента: активное.

Выражение лица: обычное.

Тип конституции: правильный.

Кожа, пжк и видимые слизистые оболочки.

Кожа обычной окраски. Патологических елементов не найдено. Тургор снижен. Влажность нормальная. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Слизистые оболочки губ, ротовой полости, конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре, безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы -множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы узлов (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.

Пульсация на сосудах ног с обеих сторон не изменина. Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид”, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и “caput medusae” нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен(pulsus irregularis), частота – 64 удара в минуту, дефицита пульса нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Артериальное давление -200/80мм.рт.ст. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не

обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединноключичной линии на 2 см, не разлитой(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. При аускультации тоны сердца приглушенные. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов(щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. При перкуссии сердца отмечено расширение границ влево. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела)- 14 см, длинник(расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)- 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Дыхание через нос свободное. Болей в области корня носа, а также лобных и гайморовых пазух при постукиванию или давлении нету. Болей во время разговора или при глотании нет. Голос тихий. Гортань не изменена. Шея правильной формы. Грудная клетка нормостеническая, деформаций не обнаружено. Ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное – 16 ударов в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хрипа и крепитации нет. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук легочный. При топографической перкуссии легких отклонений от нормы не обнаружено. При аускультации легких – определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над симетричными участками легких слышны одинаковые неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Органы брюшной полости.

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка рта, десна – бледно-розового цвета, чистые, обычной влажности. Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Зубы – вставные. Язык — нормальных розмеров, влажный, чистый; следов от зубов по краю языка, трещин, язв, пигментных пятен не обнаружено. Зев, мигдалины без изменений. Живот нормальной формы, конфигурации. Асимметрии, выпячиваней, венозных коллатералей, видемой перистальтики не обнаружено. Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультофрикции. При пальпации жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. Состояние пупка, белой линии, паховых колец без изменений. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. При поверхностной легкой пальпации живота болезненности нет. При глубокой пальпации кишечника: сигмовидная кишка — расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum — расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка – расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника — расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел — расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. При перкуссии печени определили:

относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra — середина VI ребра;

абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху — нижний край VI ребра;

граница по linea clavicularis dextra снизу — совпадает с краем реберной дуги;

верхняя граница по linea mediana anterior — основание мечевидного отростка;

нижняя граница по linea mediana anterior — между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка;

левая граница по реберной дуге — linea parasternalis sinistra.

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье — отрицательный). Симптомы Захарьена-Менделя, Образцова-Мерра, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме. При проведении перкуссии определили:

верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra — IX ребро;

нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra — XI ребро;

задний верхний полюс — Linea scapularis sinistra;

передний нижний полюс Linea costoarticularis.

Поперечник селезенки — 6 см, длинник — 12 см.

Почки и мочевыводящие пути.

При осмотре области почек особенностей не выявлено. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены в размерах, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Интеллект, речь, мимика – нормальная. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Ширина и равномерность очных щелей – без изменений. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Походка обычная. В позе Ромберга устойчивая. Дермографизм – белый, стойкий. Движения координированные, уверенные. Болевая и тактильная чувствительность не изменена. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Органы внутренней секреции.

Гипофиз. Гипоталамус: рост больной нормальный. Ускорений и задержки роста не отмечала. За последний месяц потеряла в массе 7 кг. Тело пропорциональное. Аппетит не изменен. Жажда, объем выпитой жидкости до 3 литров в сутки. Полиурия, объем мочевыделения до 2 литров. Изменений со стороны молочных желез нет.

Щитовидная железа: степень щитовидной железы I, консистенция не измененная, расположение шейное, поверхность ровная. При пальпации безболезненна. Лимфатические железы шеи без изменений. Экзофтальм, птоз, отеки, косоглазие, трофические поражения глаз, тремор всего тела или отдельных его частей отсутствуют. Зрачки в норме.

Прищитовидные железы: мышечная нормотония. Повышения возбудимости нервно-мышечного аппарата, симптомы Хвостека, Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана отсутствуют. Трофических изменений ногтей, волос, зубов, деформации костей не наблюдается.

Надпочечники: равномерное распределение жировой клетчатки. Пигментации, вирилизации, выпадения волос не наблюдается.

Половые железы: изменений со стороны половых органов не наблюдается. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Молочные железы нормальных размеров. Маточные кровотечения отсутствуют.

История болезни по эндокринологии: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.

Ф.И.О Андрей Александрович

Диагноз: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.

ЖАЛОБЫ

Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 1986 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больной похудел на 13 кг). Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечал. Обратился за помощью в октябре 1986 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирован. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больному был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена инсулинотерапия. Через 3 недели больной был выписан в состоянии компенсации. В 1988 году госпитализирован вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью). Уровень глюкозы не помнит. Больному скорректировали дозу инсулина. Настоящая госпитализация плановая, в феврале 2005 больной стал наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратился к врачу, был госпитализирован.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Рос и развивался нормально. В школу пошел с семи лет. Окончил 8 классов и ПТУ. В дальнейшем работал водителем.

Во все периоды жизни питание было полноценным в качественном и количественном отношениях. Не курит. Алкоголь не употребляет.

Проживает в благоустроенной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Правила личной гигиены соблюдает регулярно.

Проживает в местности благополучной в экологическом и санитарно-эпидемиологическом отношениях. С инфекционными больными не контактировал. За пределы Смоленской области не выезжал. Переливания крови и прививок не проводилось.

Аллергические заболевание в анамнезе не выявлены.

Редко болеет ОРВИ (1 раз в 1.5 года ). В детстве перенес паротит, краснуху и ветряную оспу. Из операций отмечает: апендектомию. Указаний на туберкулез и венерические заболевания в анамнезе нет.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Масса тела 76 кг

ЧСС= 76 уд в мин.

АД = 120/80 мм. рт. ст.

На момент курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общителен. Речь правильная, изложение чёткое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту.

СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ

Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Толщина кожной складки на симметричных участках одинаковая. Эндотелиальные симптомы «-».

Венозная сеть не расширена

Развит умеренно, распределён равномерно по всей поверхности тела.

Тургор тканей сохранён. Явных отёков нет.

КОСТНО – МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка в форме усечённого конуса. Ширина межрёберных промежутков на симметричных участках одинакова. Нормостенический тип телосложения. Грудная клетка симметричная, без деформаций.

Конечности одинаковой длины. Форма пальцев верхних и нижних конечностей без патологических изменений, плоскостопие не выявлено.

Суставы не изменены, обычной формы, бб. Пассивные и активные движения в суставах в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышцы нижних конечностей развиты симметрично. Тонус мышц в норме. Сила мышц соответствует полу и возрасту. Парезов и параличей не выявлено. Мышцы б/б.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная. Голос звучный. Выделений из носа нет. Слизистая ротовой полости розовая. Язык чистый, влажный, сосочки не гипертрофированы, трещин нет. Небные миндалины не увеличены, налета нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, без налета.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Выбухания и западения реберных промежутков нет. Ширина межреберных промежутков на симметричных участках одинакова. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Эпигастральный угол прямой .Лопатки расположены симметрично. Дыхание брюшного типа.ЧДД=18, пульс=76, соотношение ЧДД и ЧСС=1:4.2. Дыхание везикулярное. Одышки в покое нет.

Грудная клетка б/б, эластичная. Голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей областью лёгких определён ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:

Нижние границы лёгких

  • l. medioclavicularis 6-e ребро
  • l. axillaris media 8-е ребро 9-е ребро
  • l. scapularis 9-е ребро 10-е ребро
  • l. paravertebralis остистый отросток Th 11

Подвижность нижних краёв лёгких

  • l. axillaris media 3 см 3 см

Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках не изменена.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации сонных артерий набухания шейных вен, выбухания и западения межреберных промежутков не наблюдается. Венозная сеть не выражена.Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс 76/мин., синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, не ускоренный, равномерный. Капиллярный пульс не определяется.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, площадью 1 см.кв., высотой 1 мм., умеренной силы.

ГРАНИЦЫ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.

Границы Относительная Абсолютная

правая правый край грудины левый край грудины

левая 1.5 см кнутри от ближе к левой парастер-

среднеключичной линии нальной линии

верхняя 3-е ребро 4-е ребро

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

Слизистая оболочка полости рта розовая влажная. Язык чистый, влажный, сосочки не увеличены, трещин нет. Кариозных зубов нет. Десна не изменены, не кровоточат. Задняя стенка глотки, твердое и мягкое небо не гиперемированы, не обложены, изъязвлений нет. Небные миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы, без налета. Глотание не нарушено. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Перистальтика на глаз не видна. Венозная сеть не выражена. Расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено. Мышцы передней брюшной стенки симметрично участвуют в акте дыхания. Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Необычные образования в брюшной полости не найдены. Напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не увеличена.

При глубокой методической скользящей топографической пальпации по Образцову – Стражеско:

— в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, слегка подвижного тяжа d = ок. 2 см, без урчания.

— в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, мало смещаемого тяжа d = ок. 2 см.

-поперечная ободочная кишка пальпируется на 1.5 см. выше пупка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, ограниченно подвижного цилиндра d = ок. 2 см.

-в области правого фланка определяется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

— в области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

-область тонкого кишечника при пальпации безболезненна.

Печень при пальпации: на0.5 см. выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край её плотно – эластичный, безболезненный, гладкий, ровный.

При перкуссии: размеры печени по Курлову:

— по правой среднеключичной линии 11 см.

— по срединной линии 9 см.

— по рёберной дуге (слева) косой размер 6.5 см.

Симптомы Керра, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Ионаша, Боаса, Мюсси – Георгиевского, Курвуазье – отрицательны на момент курации.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Кача, Боаса, Менделя, Мейо – Робсона, Ионаиса – орицателны.

Желудок при пальпации. На 2 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкой, мягкой, эластичной, тонкой складки.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторные размеры её 4:6 см.

Пальпация мезентериальных л/у в зоне Штенберга безболезненна.

Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона.

Пальпаторно в области поясницы, крестца и на нижних конечностях отеков не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки и пальпация по ходу мочеточников безболезненны.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Мочеиспускание безболезненно, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

Гипофиз: рост 175 см., соответствует возрасту и полу. Избытка или дефицита массы нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Щитовидная железа: не увеличена.

Паращитовидные железы: сухожильные и кожные рефлексы выражены умеренно.

Тимус : лимфатические узлы не увеличены

Надпочечники: мышечная система и скелет развиты соответственно возрасту и полу. Кожные покровы телесного цвета. ПЖК распределена равномерно. АД = 12080. Пристрастия к солёному нет. Жалоб со стороны ЖКТ нет.

Поджелудочная железа Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

Гонады: наружные половые органы сформированы правильно.

Эпифиз: отсутствуют признаки объёмного образования в черепе. Головных болей, запоров, брадикардии – нет.

Полную версию истории болезни по эндокринологии вы можете скачать здесь.

Источники: http://studentmedic.ru/history.php?view=272, http://studfiles.net/preview/1554063/, http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-endokrinologii-saxarnyj-diabet-i-tipa-srednej-stepeni-tyazhesti-dekompensaciya-diabeticheskaya-retinopatiya-os-1-st.html

Комментировать
0
29 просмотров
Комментарии
  1. megan92 ()   2 недели назад
    А у кого-нибудь получилось полностью вылечить сахарный диабет?Говорят полностью излечить невозможно...
  2. Дарья ()   2 недели назад
    Я тоже думала что невозможно, но прочитав эту статью, уже давно забыла про эту "неизлечимую" болезнь.
  3. megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города ))
  4. Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  5. Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  6. юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  7. Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения сахарного диабета зависимости действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  8. Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  9. Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения диабета? Бабушка таблеткам не доверяет, только инсулин ставит.
  10. Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  11. Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  12. Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с сахарным диабетом говорили. Говорят что нашли способ навсегда избавиться от диабета, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  13. Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью излечить сахарный диабет
  14. александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  15. Максим 4 дня назад
    Подскажите плз, как ставить инсулин?
  16. Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    В интернете полно инструкций, смысл тут спрашивать?
  17. Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, аккуратнее с инсулином, это очень опасный гормон, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с сахарным диабетом, в 21 веке диабет излечим!
  18. Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Это интересно
Adblock detector