Исследования по сахарному диабету и ибс

СОДЕРЖАНИЕ
0
81 просмотров
29 января 2019

Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: поиски решения Текст научной статьи по специальности «Эндокринология медицинская. Расстройства питания и нарушения обмена веществ»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Александров Ан. А., Бондаренко И.З., Кухаренко С.С., Ядрихинская М.Н., Мартьянова И.И., Соляник Ю.А., Дроздова Е.Н., Майоров А.Ю.,

Текст научной работы на тему «Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: поиски решения»

■ Сахарный диабет и ишемическая -болезнь сердца: поиски решения

■ Ан. А. Александров, И.З. Бондаренко, С.С. Кухаренко,

М.Н. Ядрихинская, И.И. Мартьянова, Ю.А. Соляник,

Е.Н. Дроздова, А.Ю. Майоров . ‘

Кардиологическое оделение Эндокринологического научного центра I* (дцр. — акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва I

Смертность от ИБС в популяции лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа (СД 2), продолжает расти во всем мире, несмотря на постоянное увеличение расходов на лечение и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом.

Высокий риск сосудистых осложнений при СД 2 типа дал основание Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Кардиологическое отделение, главной целью которого является поиск путей снижения сердечно-сосудистой смертности у больных сахарным диабетом, было создано в ЭНЦ РАМН в 1997 г. Опыт, накопленный сотрудниками ЭНЦ РАМН Е. Л. Килин-ским, Л. С. Славиной, Э. С. Маилян в области кардиологии, был обобщен в 1979 г. в монографии «Сердце при эндокринных заболеваниях», котрая в течение долгого времени оставалась настольной книгой практических врачей нашей страны, где описывались варианты клинического течения кардиологической патологии.

Лидирующее положение ЭНЦ РАМН в разработке проблем сахарного диабета в России нашло свое отражение в создании в рамках ЭНЦ РАМН современного кардиологического отделения, специализирующегося на проблемах кардиальной патологии больных сахарным диабетом. По мнению инициатора этого проекта акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, огромные финансовые и административно-кадровые проблемы при создании отделения должны окупиться эффективной разработкой новых современных способов диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) у больных сахарным диабетом.

В настоящее время хорошо известно, что у больных сахарным диабетом стенокардия, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность и другие проявления коронарного атеросклероза встречаются значительно чаще, чем у лиц без сахарного диабета. При исследовании лиц старше 45 лет было выявлено, что при наличии СД 1 типа вероятность развития у пациентов ИБС возрастает в 11 раз по сравнению с больными без диабета.

Сахарный диабет оказывает весьма сложное и многогранное влияние на состояние сердца (рис. 1). Клинические и экспериментальные исследования продемонстрировали большую роль в формировании клинической картины заболевания специфических нарушений энергетического обмена в миокар-

диальных клетках сердца. Клиническое использование позитрон-эмиссионной томографии обнаружило, что выраженное снижение резерва коронарного кровотока у больных сахарным диабетом в значи* тельной мере связано с повреждением микрососуди-стого русла.

Однако высокий уровень кардиальной летальности при СД 2 типа связывают, в первую очередь, с ускоренным развитием атеросклероза крупных эпи-кардиальных коронарных артерий сердца. Оказалось, что диабетическая дислипидемия, главной характеристикой которой является гипертриглицери-демия, способствует формированию в интиме коронарных сосудов большого количества легко разрывающихся атеросклеротических бляшек. Эта характерная особенность атеросклеротического процесса при выраженных нарушениях углеводного обмена привела к формированию представления о сахарном диабете как болезни «взрывающихся» бляшек. .

Нестабильная, склонная к разрывам атеросклеротическая бляшка в настоящее время рассматривается как ключевой механизм развития острого коронарного синдрома в виде нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда. Острый инфаркт миокарда является причиной смерти у 39% больных сахарным диабетом. Смертность в течение года после первого инфаркта миокарда достигает 45% у больных диабетом мужчин и 39% женщин, что значительно превышает соответству-

Рис.1. Схема развития «диабетического» сердца.

ющие показатели (38% и 25%) у лиц без сахарного диабета. До 55% больных сахарным диабетом погибает в течение 5 лет после острого инфаркта миокарда по сравнению с 30% среди больных без диабета, а повторный инфаркт развивается у больных диабетом на 60% чаще, чем у больных без диабета. У больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, летальность почти в-2 раза выше, а застойная сердечная недостаточность развивается в 3 раза чаще по сравнению с популяци,-ей больных без сахарного диабета.

Необходимость ранней диагностики ИБС у больных сахарным диабетом определяется исключительно тяжелым её течением и стабильно высокой летальностью. Стремительное ухудшение течения ИБС у больных сахарным диабетом вскоре после клинической манифестации сердечно-сосудистых поражений позволяет говорить о длительном периоде бессимптомного прогрессирования коронарного атеросклероза у основной массы’больных сахарным диабетом. Однако при сахарном диабете существуют объективные трудности ранней диагностики ИБС.

В обычной популяции больных общепринятая тактика диагностики ИБС ориентирована на наличие, частоту и интенсивность боли — основной критерий наличия и тяжести ишемической болезни сердца. Данными многих аутопсийных, эпидемиологических и клинических исследований подтверждено, что подобная тактика не применима у пациентов с сахарным диабетом, Помимо стереотипных » приступов стабильной стенокардии, при сахарном диабете широко распространены неклассические варианты течения коронарного атеросклероза — без-болевые и атипичные формы ИБС.

Для атипичного течения ИБС у больных сахарным диабетом характерно наличие жалоб, связанных с физической нагрузкой, таких как одышка, кашель, гастроинтестинальные явления (изжога, тошнота), выраженное утомление, не расцениваемые как признаки стенокардии или ее эквивалентов. Дифференциальная диагностика при таких жалобах у больного сахарным диабетом представляется весьма затруднительной и возможна только при верификации специальными диагностическими тестами.

Безболевая форма ишемической болезни сердца, более часто именуемая в литературе как «безболевая ишемия миокарда», представляет собой объективно выявляемые преходящие нарушения’ перфузии миокарда, не сопровождающиеся стенокардией или ее эквивалентами. ,

Феномен широкой распространенности асимп-томного течения ИБС у больных сахарным диабетом впервые был описан в 1963 г. R.F. Bradley и J.0 Partarnian, которые по данным аутопсии обнаружили у значительной части больных диабетом, умерших от первого острого инфаркта миокарда, при-

знаки по крайней мере одного ранее перенесенного инфаркта миокарда.

Данные литературы о распространенности безбо-левой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом достаточно противоречивы.

В исследовании Waller и соавт. до 31% больных сахарным диабетом без прижизненных проявлений ИБС имели по данным морфологии выраженное стенозирование по крайней мере одной коронарной артерии. R.F. Bradley и J.O. Partarnian выявили признаки ранее перенесенных безболевых инфарктов миокарда приблизительно в 43% вскрытий.

По данным выборочных эпидемиологических и клинических исследований частота встречаемости безболевой ишемии колеблется от 6,4 до 57%, в зависимости от критериев отбора больных и чувствительности использованных диагностических методов, вследствие различных методических подходов к исследованию и обработке материала.

В кардиологическом отделении ЭНЦ РАМН для ранней диагностики ИБС у больных СД 2 типа мы используем стресс-эхокардиографическое тестирование. Одновременно мы исследуем спироэргомет-рические показатели для прямой фиксации анаэробного порога нагрузки, свидетельствующего о достижении диагностически значимого уровня- теста.

Нами обнаружено, что у больных СД 2 типа с высоким риском ИБС стресс-эхокардиография позволяет более чем в 1,5 раза (32,4% против 51,4%) увеличить выявляемость безболевых форм ИБС по сравнению со стандартным стресс-тестом. С помощью стресс-эхокардиографии мы смогли выявить ИБС даже у тех больных, у которых отсутствовали характерные изменения на ЭКГ при максимальном уровне нагрузки. Подобное может иметь место только в том случае, если чувствительность ЭКГ в отношении выявления ишемии по каким-либо причинам снижена. В этом случае может помочь эхокар-диография, которая фиксирует наличие ишемии при появлении дискинезии отдельных участков миокарда. Так, у 19% больных сахарным диабетом с высоким риском ИБС, но без ее клинических проявлений была обнаружена ишемическая болезнь сердца, которая не только протекала в безболевой форме, но и не имела негаивных признеков на ЭКГ.

Таким образом, по нашим данным, к особенностям ИБС при сахарном диабет можно отнести высокую частоту ЭКГ-негативных форм ИБС. По-видимому, это связано с нарушением механизма формирования трансмембранного потенциала действия в кардиомиоцитах при сахарном диабете. В физиологических условиях основная причина формирования трансмембранного потенциала действия заключается в изменении баланса между внутриклеточными и внеклеточными концентрациями ионов натрия и калия. При сахарном диабете нарушения обмена

глюкозы в миокарде наиболее быстро проявляются в нарушениях ионного гомеостаза миокардиальной клетки. В диабетическом миокарде постоянно выявляется подавление Са2+ ионного насоса са/жошш-матического ретикулума, Ка+/К+-помпы, сарколем-мального Са3+ насоса и Ыа+-Са2+ обмена, ведущие к выраженному переизбытку кальция внутри диабетического миокарда.

В изменение ионных потоков в кардиомиоците вносят свою лепту и сахароснижающие препараты, в первую очередь сульфониламиды. Известно, что препараты сульфонилмочевины блокируют калиевые АТФ-зависимые каналы в мембране клеток разных тканей, в том числе и в сердце. В настоящее время известно, что изменение активности К+АТф-зависимых каналов напрямую связано со смещением сегмента 8Т выше или ниже изолинии при ишемии миокарда.

Нам удалость обнаружить зависимость электро-кардиографичских признаков ишемии от степени компенсации сахарного диабета. Была выявлена достоверная отрицательная взаимосвязь глубины депрессии сегмента 8Т с уровнем гликированного гемоглобина (г=-0,385, р=0,048). Чем хуже был компенсирован сахарным диабет, тем меньше находили отражение на ЭКГ типичные для ишемии изменения.

Бессимптомный характер ишемии миокарда регистрируется более чем у 1/3 больных диабетом с доказанной ИБС, что позволило координационному комитету Американской кардиологической ассоциации в целях выявления ИБС у больных сахарным диабетом рекомендовать в качестве первого объяза-тельного этапа проведение электрокардиографического стресс-теста. По нашему мнению, при наличии клинической картины стенокардии напряжения или ее аналогов диагноз ИБС у большинства подобных больных сахарным диабетом действительно может быть подтвержден с помощью стандартного ЭКГ-стресс-теста. У больных сахарным диабетом с отсутствием клинической и электрокардиографической картины ИБС для ранней диагностики ишемии миокарда необходимо уже на первом этапе обследования использовать стресс-эхокардиографию. Отсутствие клинической картины ИБС не должно снижать настороженность врача в отношении этого заболевания у больных СД 2 типа, так как безболе-вые формы ИБС могут быть обнаружены у 34-51% больных СД 2 типа с двумя и более факторами риска ИБС.

Данные о влиянии сахароснижающей терапии на диагностику и течение ИБС у больных сахарным диабетом ставят вопрос о выборе наиболее адекватных лекарственных средств у больных СД 2 типа, страдающих ишемической болезнью сердца. Особенно пристальное внимание исследователей при-

влекают кардиальные эффекты сульфаниламидов. Последствия применения препаратов сульфонилмочевины свидетельствуют о том, что с точки’зрения сердечно-сосудистые эффектов сульфаниламиды не могут рассматриваться как однородная группа и это необходимо учитывать при прогнозировании их терапевтического применения. Замечено, что сердечно-сосудистая активность препаратов сульфонилмочевины не обязательно коррелирует с величиной их сахароснижающего эффекта.

В отделении кардиологии ЭНЦ РАМН была поставлена цель оценить влияние приема новой генерации сахароснижающих препаратов сульфонилмочевины на ишемический порок сердца у больных СД 2 типа с коронарной болезнью сердца. Было обнаружено, что через 30. дней монотерапии глимепи-ридом уровень поглощения кислорода (МЕТ), достигнутый больными на пике физической нагрузки, был достоверно выше, чем до его приема. Отмена препарата сопровождалась достоверным снижением пикового поглощения кислорода (рис. 2).

Улучшение показателей «ишемического порога» у больных СД 2 типа с ишемической болезнью сердца под влиянием сульфаниламидов новой генерации не было связано с изменением степени компенсации углеводного обмена. Это позволяло рекомендовать эту группу сульфаниламидов как наиболее адекватный выбор для компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом с ИБС. В 2003 г., когда эти материалы были доложены на конгрессе 1РО в Париже, подобная точка зрения отражала только позицию кардиологического отделения ЭНЦ. На конгрессе 1ИО в 2005 г. в Афинах аналцгичную точку зрения в отношении сульфаниламидов новой генерации высказали ведущие исследователи Великобритании, Дании и других европейских стран.

Безболевая ишемия миокарда, характерная для больных сахарным диабетом, требует проведения соответствующей терапии. До последнего ’времени

Рис. 2. Метаболический эквивалент при проведении стресс-теста на фоне сахароснижающей терапии у больных СД 2 типа с ИБС.

• Улучшение чувствительности к инсулину

Ухудшение чувствительности к инсулину

Рис. 3. Инсулинорезистентность (по результатам клэмп-теста) у больных СД 2 типа и ИБС при переходе с атенолола на небиволол.

выбор адекватных препаратов при сахарном диабете был ограничен.

Так, р-блокаторы, доказавшие свою эффективность в предупреждении внезапной коронарной смерти, традиционно имели ограниченное применение у больных сахарным диабетом благодаря ранее опубликованным данным о негативном их влиянии на Липидный профиль и секрецию инсулина. Появление новых лекарственных средств в группе р-блокаторов создает предпосылки для расширения их безопасного использования у лиц, наиболее чувствительных к их метаболическим эффектам. Особый интерес представляет использование у больных сахарным диабетом селективного р-блокатора, модулирующего активность эндотелиального оксида азота. В ЭНЦ РАМН впервые в России оценили роль метаболических эффектов суперселективной блокады р-адренорецепторов с ЫО-модулирующей активностью (небиволол, Берлин-Хеми) в формировании функциональных показателей сердечнососудистой системы у больных СД 2 типа. Было обнаружено, что использование суперселективного |3-адрено.блокатора с >>Ю-модулирующей активностью достоверно уменьшает уровень триглицеридов в крови больных сахарным диабетом. При этом у большинства больных отмечалось снижение инсу-линорезистентности по результатам повторных клемп-тестов (рис. 3).

В рамках этого исследования впервые было обна-

1.25 1.50 1.75 2.00 2.25

Коронарный резерв коронарного синуса, уел. ед.

Рис. 4. Взаимосвязь показателей коронарного резерва с индексом инсулинорезистентности у больных СД 2 типа и ИБС на фоне приёма небиволола.

ружено, что уменьшение инсулинорезистентности при приеме небиволола сопровождалось достоверным ростом резерва коронарного кровообращения этих больных (рис. 4).

Полученные данные позволили предложить схему вероятного метаболического воздействия суперселективного а-адреноблокатора с ТЧО-модулирую-щей активностью на показатели липидного и углеводного обмена у больных СД 2 типа (см. схему).

Схема снижения инсулинорезистентности и ‘ гипертриглицеридемии под воздействием небиволола у больных СД 2 типа

Комплекс прогностически благоприятных елви-гов при приеме небиволола позволил рекомендовать его в качестве препарата первого выбора у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС.

В настоящее время в стандартную схему лечения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом кроме р-блокаторов входят гиполипиде -мические средства (статины и фибраты), ингибиторы АПФ, цитопротекторы и антитромбоцитарные препараты. Многие аспекты их применения требуют дальнейших исследований. В отношении статинов необходимо уточнить, насколько действительно эффективны эти препараты в повышении микрососу-дистого коронарного резерва. Ингибиторы АПФ привлекают внимание своими свойствами по снижению инсулинорезистентности. Цитопротекторы (предуктал), по-видимому, могут не только оптимизировать энергетический обмен в условиях «метаболической» ишемии, но и активно защищают миокард, воздействуя на внутриклеточные сигнальные системы, что может значительно расширить спектр их клинического применения. Перспективы анти-тромбоцитарной терапии связаны в первую очередь не с внедрением новых препаратов, а в последова-

тельном применении на практике уже имеющихся знаний. Малые дозы кишечно-растворимого инсулина (Аспирин-Кардио» 100), прекрасно зарекомендовавшие себя в первичной и вторичной профилактике ИБС у больных сахарным диабетом и показанные примерно 90% таких больных, до сих пор непозволительно редко используются в их лечении.

Поиски решения проблем сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета — это не только разработка новых методов диагностики и лечения’, это повседневное и кропотливое использование накопленных навыков в практической работе с каждым больным.

1. American Diabetes Association. Management of Dyslipidaemia in Adults with Diabetes. //Diabetes Care 21: 170-182, 1998.

2. American Diabetes Association; National Heart, Lung and Blood Institute; Juvenile Diabetes Foundation International; National Institute of Diabetes and Digestive and kidney Disease; American Heart Assotiation. Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease. Circulation 1 999; 100: 1132-1133.

3. Antiplatelet Trialist’ Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy. I. Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ, 1994;308:81-106.

4. Diabetes and Cardiovascular Disease. Time to act. International Diabetes

5. Holman R., Mare M. Sulfonilureas in the therapy of type 2 diabetes: where do we stand today? Scientific programme and abstracts. Athens,Greece -September 10-15, 2005.

Сахарный диабет и заболевания сердечно-сосудистой системы

Автор: Гуревич М.А. (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва)

С учетом высокой распространенности сахарного диабета (СД) и продолжающегося роста количества пациентов с СД в популяции, а также значительного увеличения частоты развития ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у этих пациентов проблема ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) на фоне СД является достаточно актуальной. Такие больные имеют общую, обычно комбинированную структуру факторов риска и отличаются крайне неблагоприятным прогнозом в плане развития макро- и микрососудистых осложнений, общей и сердечно-сосудистой смертности. В статье подчеркивается необходимость коррекции цифр артериального давления, медикаментозного влияния с целью предупреждения микро- и макрососудистых осложнений. Немаловажным является устранение дислипидемических нарушений. Также актуально применение препаратов метаболического ряда. Одним из современных требований к терапии больных СД 2-го типа с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы является индивидуальный подход к выбору антиишемических, липидкорригирующих, антигипертензивных и сахароснижающих средств при обязательном использовании немедикаментозных вмешательств. Успешная профилактика ССО у таких больных возможна при высоком уровне сотрудничества между пациентом и врачом, т. к. жесткий контроль гликемии, уровня липидов крови и адекватная терапия артериальной гипертензии, ИБС приведут к значительному снижению частоты ССО у данных больных и позволят повысить их выживаемость.

Ключевые слова: сахарный диабет, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, метаболическая терапия, фактор риска, микроангиопатия.

Для цитирования: Гуревич М.А. Сахарный диабет и заболевания сердечно-сосудистой системы // РМЖ. 2017. №20. С. 1490-1494

Diabetes mellitus and diseases of the cardiovascular system Gurevich M.A. Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy Given the high prevalence of diabetes mellitus (DM) and the continued increase in the number of such patients in the population, as well as a significant increase in the incidence of coronary heart disease (CHD) and cardiovascular complications in these patients, the problem of managing a patient with cardiovascular disease on the background of DM is very actual. Such patients have a common, usually combined structure of risk factors and have an extremely unfavorable prognosis in terms of development of macro- and microvascular complications, general and cardiovascular mortality. The article emphasizes the necessity of correcting arterial pressure, medicamental influence on the prevention of micro- and macrovascular complications. It is also important to eliminate the dyslipidemic disorders, and to use the metabolic drugs. One of the modern requirements for the treatment of patients with type 2 diabetes with concomitant diseases of the cardiovascular system is an individual approach to the selection of anti-ischemic, lipid-controlling, antihypertensive and hypoglycemic agents, with mandatory non drug treatment. Successful prevention of cardiovascular complications in such patients is possible in case of high compliance between the patient and the doctor, because strict control of blood glucose, blood lipid levels and adequate therapy of hypertension, CHD will lead to a significant reduction in the incidence of cardiovascular complications in these patients and will improve their survival.

Key words: diabetes mellitus, dyslipidemia, cardiovascular diseases, arterial hypertension, metabolic therapy, risk factor, microangiopathy.

For citation: Gurevich M.A. Diabetes mellitus and diseases of the cardiovascular system // RMJ. 2017. № 20. P. 1490–1494.

Статья посвящена сахарному диабету и заболеваниям сердечно-сосудистой системы

Сахарный диабет и нарушения липидного обмена

Сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония

Сахарный диабет и поражение почек

Сахарный диабет и сердечная недостаточность

Лечение дислипидемии у больных сахарным диабетом

Статья посвящена вероятности развития нарушений сердечного ритма при неалкогольной жировой.

Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) – один из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые считаются основной причиной смерти пациентов, трое из четверых больных диабетом умирают от причин, связанных с атеросклерозом, в большинстве случаев (75%) от ишемической болезни сердца (ИБС) [3]. Однако почти 70% больных диабетом не верят, что они относятся к группе высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний [4].

СД в патогенезе ИБС
Результаты Фремингемского исследования показали, что даже после корректировки данных по возрасту, курению, уровню АД и содержанию общего холестерина в крови наличие СД повышает риск развития ИБС у мужчин на 66%, у женщин – на 203% [5]. У больных сахарным диабетом ИБС диагностируется в 2-4 раза чаще, чем у людей того же возраста без диабета [6]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск коронарных осложнений у больных сахарным диабетом без ИБС сопоставим с риском у больных с установленным диагнозом ИБС [7]. Эти статистические данные нашли отражение в современных международных рекомендациях по лечению атеросклероза.
В отчете экспертов Национальной образовательной программы по холестерину в США [8] пациенты с сахарным диабетом 2 типа по степени риска развития осложнений и, соответственно, по стратегии гиполипидемической терапии приравнены к больным, которые имеют ИБС. Это положение внесено и в Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [9].
Оценка факторов риска ИБС при сахарном диабете проведена в исследовании UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study) – наиболее крупном проспективном наблюдении в области сахарного диабета 2 типа [10]. После корректировки данных по полу и возрасту оказалось, что факторами риска ИБС при сахарном диабете являются (в порядке значимости) повышенная концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), сниженная концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), гипергликемия, гипертензия и курение.
Хотя в исследовании UKPDS не продемонстрировано независимое значение гиперинсулинемии (косвенного показателя инсулинорезистентности), повышение уровня инсулина в настоящее время также рассматривается в качестве независимого фактора риска ИБС у больных сахарным диабетом, значимость которого доказана в некоторых исследованиях [11, 12].
Еще одним независимым фактором риска ИБС при сахарном диабете, значение которого подтверждено в крупном проспективном исследовании, является С-реактивный белок (СРБ): по данным семилетнего наблюдения за 1045 пациентами с СД 2 типа, повышенный уровень СРБ (>3 мг/л) стал предиктором смерти от ИБС независимо от возраста, пола, уровня холестерина, продолжительности диабета, гликемии, гипертензии, курения, индекса массы тела [13].
Несмотря на интенсивные исследования атеросклероза, ассоциированного с диабетом, механизмы тесной взаимосвязи между диабетическим атеросклерозом и ИБС пока не выяснены. Некоторые данные указывают на то, что диабетический атеросклероз – это результат процессов, подобных тем, что происходят при недиабетическом атеросклерозе (то есть воспаление), но ускоренных и усиленных. Действительно, есть немало данных о том, что у пациентов с диабетом повышена активность факторов, эссенциальных для недиабетического атеросклероза, таких как адгезивные молекулы, цитокины, оксидативные субстанции, нарушение фибринолитического/прокоагулянтного баланса. С другой стороны, некоторые механизмы могут быть специфическими для пациентов с диабетом (например, гипергликемия и некоторые метаболические процессы).
Выделяют пять механизмов патогенеза атеросклероза при диабете: метаболические (гипергликемия, свободные жирные кислоты, инсулинорезистентность, диабетическая дислипидемия); оксидативный стресс и гликозилирование (за счет повышенного образования свободных радикалов и уменьшения антиоксидантной защиты, образования избыточных количеств конечных продуктов гликозилирования); эндотелиальная дисфункция (нарушение синтеза и биодоступности оксида азота, связанное с гипергликемией, инсулинорезистентностью, оксидативным стрессом), воспаление (повышенная экспрессия цитокинов, образование избыточных количеств растворимых липопротеинсодержащих иммунных комплексов (важный фактор риска именно при диабете) и тромботические (повышение фибриногена, гиперэкспрессия ингибитора активатора плазминогена-1, активация тромбоцитов) [14]. Итак, патофизиология диабетического атеросклероза характеризуется специфическими для диабета процессами, которые потенцируют механизмы, свойственные для недиабетического атеросклероза. Однако соотношение этих звеньев патогенеза атеросклероза при диабете пока не совсем ясно.
У больных диабетом атеросклероз развивается на 20 лет раньше и значительно быстрее прогрессирует, чем у лиц без диабета, клинические проявления ИБС при сахарном диабете характеризуются рядом особенностей [5, 15]. Во-первых, это одинаковая частота возникновения у мужчин и женщин, тогда как у не страдающих диабетом ИБС чаще развивается у мужчин. Во-вторых, у больных СД чаще имеют место безболевые (немые) формы ИБС, вплоть до безболевого инфаркта миокарда, что обусловлено автономной нейропатией и выступает причиной поздней постановки диагноза, несвоевременного назначения лечения и, как следствие, более высокой частоты развития осложнений болезни.

Кардиологический скрининг больных с СД
Обследование больных диабетом с ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у больных без диабета с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокардиальной перфузии и коронарной ангиографии. Необходимо отметить, что у больных сахарным диабетом может отмечаться субклиническая дисфункция левого желудочка, которая негативно влияет на толерантность к физической нагрузке – важный показатель тестов с физической нагрузкой.
У больных диабетом без явных симптомов ИБС для ранней диагностики и последующего наблюдения рекомендуется применять подход, основанный на оценке факторов риска [16]. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2006) у больных диабетом сердечно-сосудистые факторы риска должны оцениваться как минимум ежегодно. Они включают дислипидемию, гипертензию, курение, семейный анамнез ранней ИБС, наличие микро- или макроальбуминурии. В консенсусе Американской диабетической ассоциации по диагностике ИБС (1998) у больных диабетом предложен алгоритм кардиологического обследования бессимптомных больных диабетом, представленный на рисунке 1 [17]. Следует отметить, что консенсус не рекомендует использовать суточное мониторирование ЭКГ для скрининга бессимптомных больных.
В последние годы наибольшее значение для диагностики ИБС при сахарном диабете придается стресс-визуализации миокардиальной перфузии, особенно с помощью фотонно-эмиссионной томографии. Выявление миокардиальной ишемии с помощью этого метода имеет не только высокую диагностическую, но и специфичную для больных диабетом прогностическую ценность. Что касается коронарографии, то ее рекомендуется применять в случае планирования интервенционных вмешательств.
Рекомендованный Американской ассоциацией диабета подход к скринингу асимптомных больных диабетом не нашел подтверждения в исследовании DIAD, в котором немую ишемию миокарда выявляли с помощью фармакологической стресс-визуализации миокардиальной перфузии фотонно-электронной томографией (ишемия индуцировалась аденозином). Это исследование показало, что основанный на оценке факторов риска скрининг больных диабетом позволяет выявить лишь 60% пациентов с немой ишемией, у остальных асимптомных больных традиционные факторы риска, такие как гипертензия, гиперлипидемия, курение, семейный анамнез ранней ИБС, микро/макроальбуминурия и новые факторы риска – СРБ, ингибитор-1 активатора плазминогена, гомоцистеин не были предикторами стресс-индуцированной ишемии миокарда [18].
Таким образом, вопрос о скрининге асимптомных пациентов с диабетом в настоящее время остается открытым.

Фармакотерапия
Медикаментозная терапия ИБС при сахарном диабете включает два направления – коррекцию факторов риска (гипергликемии и инсулинорезистентности, гипертензии, дислипидемии) и непосредственное лечение ИБС [19].
Рекомендуемые целевые уровни модифицируемых факторов риска при лечении больных сахарным диабетом, утвержденные Американской диабетической ассоциацией, приведены в таблице [16].

Гипергликемия
Гипергликемия – главное проявление диабета, она неблагоприятно влияет на сосудистую функцию, липидный обмен и коагуляцию. Как показано в целом ряде исследований и прежде всего в UKPDS, интенсивный контроль гипергликемии уменьшает риск микрососудистых осложнений, таких как нефропaтия и ретинопатия, но не оказывает такого же положительного влияния на макрососудистые осложнения диабета (инфаркт миокарда, сердечно-сосудистую смертность). Хотя эти данные подтверждают разный патогенез микро- и макрососудистых осложнений, они не исключают контроля гликемии, как важной части лечения диcметаболического синдрома. Поскольку нормализация гликемии предотвращает развитие и прогрессирование микрососудистых осложнений сахарного диабета, следует стремиться к достижению нормогликемии при лечении пациентов с СД 2 типа, несмотря на отсутствие убедительных данных о возможности предотвратить таким образом сердечно-сосудистые заболевания. Согласно рекомендаций Американской диабетической ассоциации целевые значения показателей гликемии составляют: гликозилированный гемоглобин – менее 7%, глюкоза натощак в капиллярной плазме – 5,0-7,2 ммоль/л, глюкоза через 2 ч после еды – менее 10 ммоль/л, первичной целью гликемического контроля является гликозилированный гемоглобин.
Продолжающееся совершенствование гипогликемической терапии может дать основания для пересмотра гипотезы о роли интенсивного контроля гликемии для уменьшения атеросклеротических макрососудистых осложнений диабета. Так, в настоящее время проходит исследование ADVANCE. В одной из его ветвей по интенсивному контролю гликемии исследуется возможное снижение и макрососудистых, и микрососудистых осложнений диабета под влиянием гликлазида MR [20].

Инсулинорезистентность
Инсулинорезистентность – еще одна кардинальная черта СД 2 типа – важный фактор атерогенеза. В исследовании UKPDS уменьшение инсулинорезистентности с помощью метформина достоверно снижало частоту макрососудистых осложнений диабета: в группе лиц с ожирением (более 120% идеальной массы тела) терапия метформином приводила к снижению общей смертности на 36%, смертности в результате диабета – на 42%, частоты развития всех осложнений диабета – на 32%, инфаркта миокарда – на 39% [21].
Перспективным подходом к контролю гликемии является применение тиазолидиндионов, которые оказывают гипогликемическое действие за счет снижения инсулинорезистентности. Недавно опубликованы результаты исследования PROactive, в котором оценивали влияние представителя этого класса гипогликемических препаратов – пиоглитазона на макрососудистые события у больных сахарным диабетом 2 типа высокого риска. По данным этого клинического испытания, пиоглитазон оказывал недостоверное влияние на первичную конечную точку (снижение всех макрососудистых событий на 10%), но приводил к значимому (16%) снижению риска вторичной точки, включающей общую смертность, нефатальный инфаркт миокарда и инсульт. Однако при этом отмечалось увеличение риска развития сердечной недостаточности.

Дислипидемия
Коррекция дислипидемии занимает центральное место как в первичной, так и во вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете. По данным III Национального исследования здоровья и питания в США, 69% больных диабетом имеют нарушения липидного обмена. У больных диабетом определенные нарушения липидного обмена сохраняются и после коррекции показателей глюкозы крови. Они настолько характерны, что получили название диабетической дислипидемии, особенности которой в первую очередь обусловлены гипертриглицеридемией, возникающей под влиянием гиперинсулинемии. Гипертриглицеридемия у больных сахарным диабетом лежит в основе двух других атерогенных компонентов диабетической дислипидемии: увеличения процентного содержания особо атерогенных малых, плотных ЛПНП и снижения концентрации ЛПВП. Содержание подфракции малых, плотных ЛПНП резко повышено у больных СД 2 типа, несмотря на отсутствие значительного повышения уровня общих ЛПНП. Кроме того, при диабете нередко регистрируется гиперхолестеринемия типа 2а- – в 18% случаев и изолированная гипертриглицеридемия – у 4,7% больных СД. Целевые значения показателей липидного обмена при сахарном диабете составляют: ХС ЛПНП – менее 2,6 ммоль/л, ХС ЛПВП – более 1,1 ммоль/л, триглицериды – менее 1,7 ммоль/л.
Препаратами первой линии для коррекции нарушений липидного обмена при сахарном диабете являются статины. В последние годы накопилось много данных, полученных при проведении крупных многоцентровых интервенционных исследований, убедительно доказывающих эффективность статинов в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных сахарным диабетом при первичной и вторичной профилактике: HPS, ASCOT-LLA, CARE, 4S, LIPID, ALLHAT-LLT [23]. В этих исследованиях больные с сахарным диабетом составляли лишь часть всех включенных пациентов, и вывод об эффективности статинов при сахарном диабете был сделан на основании анализа подгрупп, но результаты этих рандомизированных плацебо контролируемых исследований соответствуют всем требованиям доказательной медицины.
Ключевыми исследованиями статинов при сахарном диабете, включавшими только пациентов с диабетом, являются CARDS и ASPEN [24]. В исследовании CARDS сравнивали результаты лечения аторвастатином в дозе 10 мг/сут и плацебо больных СД 2 типа с относительно низким уровнем ХС ЛПНП (максимальный предел включения – 4,14 ммоль/л). У больных не было заболеваний коронарных, мозговых или периферических сосудов, но имелся, по крайней мере, один из следующих признаков высокого риска: гипертония, ретинопатия, альбуминурия, курение. Применение аторвастатина сопровождалось высокодостоверным уменьшением частоты возникновения первичной конечной точки на 37%, причем оно было одинаковым в подгруппах больных с исходным ХС ЛПНП выше и ниже среднего уровня 3,06 ммоль/л.
Результаты в группе аторвастатина оказались достоверно лучше в отношении таких компонентов первичной конечной точки, как острые коронарные события – уменьшение риска на 36%, инсульты – на 48%, реваскуляризации миокарда – на 31%. Это испытание аторвастатина при СД было прекращено почти за два года до намеченного срока в связи с очевидными преимуществами аторвастатина.
В исследовании CARDS было показано, что у больных СД 2 типа с нормальным или умеренно повышенным уровнем холестерина аторвастатин в дозе 10 мг/сут безопасен и высокоэффективен в отношении снижения риска первого сердечно-сосудистого события, включая инсульт. Результаты исследования предполагают, что использование целевого уровня ХС ЛПНП как единственного критерия при назначении больным СД статинов уже не оправдано. Принципиальным определяющим фактором должен быть общий сердечно-сосудистый риск [25].
Исследование ASPEN не продемонстрировало значимого снижения первичной комбинированной точки при сравнении эффектов аторвастатина и плацебо, однако и не опровергло представление о том, что больные диабетом имеют повышенный коронарный риск и требуют оптимальной липидкорригирующей терапии для достижения целевых уровней ХС ЛПНП [26].
В исследованиях CARDS, HPS эффективность лечения статинами оказалась не зависимой от исходного уровня холестерина крови. В настоящее время считается, что положительные эффекты статинов определяются не только непосредственным влиянием на синтез ХС, но и не менее важными плейотропными эффектами: улучшением функции эндотелия, антиоксидантным эффектом, стабилизацией атеросклеротической бляшки, противовоспалительным действием, подавлением тромбообразования. Считается, что эти эффекты статинов проявляются раньше, чем гиполипидемическое действие, которое достигает максимума после трех месяцев лечения.
Однако при сравнении плейотропных эффектов симвастатина (Вазилипа) у больных ИБС с диабетом и без него нами установлено, что для больных ИБС с диабетом свойственно более медленное развитие плейотропных эффектов симвастатина. У больных ИБС без диабета к 4-й неделе лечения симвастатином отмечались достоверное уменьшение признаков иммунного воспаления, улучшение функционального состояния эндотелия, которые оценивали по уровням липопротеинсодержащих иммунных комплексов и нитритов-нитратов крови. У больных ИБС с диабетом достоверные изменения этих показателей выявлены лишь к 12-й неделе терапии (рис. 2, 3).
Гиполипидемические эффекты симвастатина у больных с диабетом и без него значимо не отличались. Вероятно, более агрессивный подход к назначению симвастатина у больных диабетом сможет обеспечить более быстрое развитие плейотропных эффектов и, следовательно, улучшение качества жизни больных.
По нашим данным, противовоспалительный эффект статинов может потенцироваться при их комбинированном назначении с тиазолидиндионами. Так, комбинированная терапия с использованием Вазилипа и розиглитазона приводила к достоверному снижению уровней матриксной металлопротеиназы-9 (важной детерминанты стабильности атеросклеротической бляшки) и СРБ уже на 4-й неделе лечения, а к 12-й неделе этот эффект комбинации усилиливался и существенно превосходил эффективность симвастатина и розиглитазона в отдельности (рис. 4).
Эффективным средством уменьшения уровней триглицеридов, увеличения уровней ХС ЛПВП при диабете являются фибраты, которые, однако, в меньшей, чем статины, степени снижают ХС ЛПНП. Благоприятное воздействие фибратов на липиды крови заключается в их способности уменьшать концентрацию малых плотных ЛПНП. Для фибратов имеются доказательства эффективности в отношении клинических конечных точек в первичной и вторичной профилактике (исследования VAHIT и HHS, BIP. В исследовании DAIS с ангиографической конечной точкой применение микронизированного фенофибрата в течение трех лет привело к замедлению роста атеросклеротических бляшек.
Первым в своем роде испытанием, в котором изучали эффективность фибрата (фенофибрата) в отношении сердечно-сосудистых конечных точек у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, стало двойное слепое плацебо контролируемое исследование FIELD, результаты которого опубликованы осенью 2005 года. По результатам FIELD фенофибрат достоверно не снижал риск развития первичной конечной точки – коронарных событий, но уменьшал общее число сердечно-сосудистых событий, в основном за счет нефатальных инфарктов миокарда и реваскуляризаций.
Как считают исследователи, терапевтический эффект фенофибрата мог маскироваться более частым назначением статинов пациентам группы плацебо. Таким образом, результаты FIELD не дают основания считать фибраты (фенофибрат) гиполипидемическим средством первого выбора при сахарном диабете, но все же результаты этого исследования, вероятно, нельзя рассматривать как окончательный «провал» фибратов в лечении сахарного диабета. Необходимо ждать результатов прямого сравнения комбинированной терапии с монотерапией статином в одной из ветвей испытании ACCORD [27]. В этом исследовании планируется провести независимую оценку трех терапевтических стратегий у больных СД 2 типа: наряду с липидным направлением оценить значение интенсивного гликемического контроля и интенсивного контроля артериального давления. В это исследование предполагается включить 10 тыс. пациентов, результаты его ожидаются не раньше 2009 года.

Артериальная гипертензия
Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2006) оптимальное артериальное давление у больных сахарным диабетом не должно превышать 130/80 мм рт. ст. [16]. При этом у больных сахарным диабетом с поражением почек, проявляющимся протеинурией или микроальбуминурией, необходимо стремиться к поддержанию более низких цифр артериального давления – не превышающих 125/75 мм рт. ст. Медикаментозное лечение у больных СД 2 типа должно проводиться при показателях артериального давления 140/90 мм рт. ст. и выше. Препаратами первого ряда при лечении артериальной гипертензии являются препараты, доказавшие свою эффективность в предотвращении сердечно-сосудистых событий у больных сахарным диабетом: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, β-блокаторы, диуретики и антагонисты кальция. Терапия больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией должна обязательно включать ингибитор АПФ или антагонист рецептора ангиотензина II. У больных с систолическим давлением 130-139 мм рт. ст. или диастолическим 80-89 мм рт. ст. лечебные мероприятия начинаются с модификации образа жизни, однако если в течение трех месяцев целевые значения давления (130/80 мм рт. ст.) не достигаются, тогда назначают ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Одним из важных направлений не только вторичной, но и первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений при диабете является применение антитромбоцитарных препаратов, в первую очередь аспирина. Клопидогрель больным диабетом рекомендуется назначать в дополнение к аспирину при тяжелой, прогрессирующей ИБС, при непереносимости аспирина [16].
При установленном диагнозе ИБС больные сахарным диабетом должны получать ингибиторы АПФ, аспирин, β-блокаторы и статины [5, 9, 16, 19, 30]. При этом ингибиторы АПФ назначают независимо от наличия гипертензии для снижения сердечно-сосудистого риска. Следует отметить, что, наряду с β-блокаторами, эффективность которых доказана у больных СД, перенесших инфаркт миокарда, и у больных без инфаркта, препаратами первого ряда для лечения стенокардии остаются нитраты. При резистентных формах стенокардии рекомендуется использовать антагонисты кальция (предпочтительнее верапамил, дилтиазем), применяют также метаболическую терапию – триметазидин.

Список литературы находится в редакции.

Источники: http://cyberleninka.ru/article/n/saharnyy-diabet-i-ishemicheskaya-bolezn-serdtsa-poiski-resheniya, http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Saharnyy_diabet_i_zabolevaniya_serdechno-sosudistoy_sistemy/, http://www.health-ua.org/faq/kardiologiya/2667.html

Комментировать
0
81 просмотров
Комментарии
  1. megan92 ()   2 недели назад
    А у кого-нибудь получилось полностью вылечить сахарный диабет?Говорят полностью излечить невозможно...
  2. Дарья ()   2 недели назад
    Я тоже думала что невозможно, но прочитав эту статью, уже давно забыла про эту "неизлечимую" болезнь.
  3. megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города ))
  4. Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  5. Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  6. юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  7. Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения сахарного диабета зависимости действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  8. Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  9. Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения диабета? Бабушка таблеткам не доверяет, только инсулин ставит.
  10. Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  11. Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  12. Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с сахарным диабетом говорили. Говорят что нашли способ навсегда избавиться от диабета, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  13. Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью излечить сахарный диабет
  14. александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  15. Максим 4 дня назад
    Подскажите плз, как ставить инсулин?
  16. Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    В интернете полно инструкций, смысл тут спрашивать?
  17. Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, аккуратнее с инсулином, это очень опасный гормон, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с сахарным диабетом, в 21 веке диабет излечим!
  18. Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Это интересно
Adblock detector