Интенсивная терапия у больных сахарным диабетом

СОДЕРЖАНИЕ
0
41 просмотров
29 января 2019

СПОСОБ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЕ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

RU (11) 2242236 (13) C1

(51) 7 A61K33/14, A61K38/38, A61P43/00

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Статус: по данным на 28.06.2007 — прекратил действие, но может быть восстановлен

(14) Дата публикации: 2004.12.20
(21) Регистрационный номер заявки: 2003120303/14
(22) Дата подачи заявки: 2003.07.02
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2003.07.02
(45) Опубликовано: 2004.12.20
(56) Аналоги изобретения: КОРОБКО Л.М. и др. Анестезиологическое пособие и интенсивная терапия у детей, больных сахарным диабетом. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 2003, №1, с. 12-16. RU 22001251 С2, 27.03.2003. ДОЛИНА О.А. и др. Интенсивная терапия при диабетической кетоацидотической коме. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1995, №6, с. 41-46. НЕДАШКОВСКИЙ Э.В. и др. SAPSII — опыт применения для оценки тяжести состояния больных септическим шоком. Вестник интенсивной терапии. М.: Медицина, 1999, №2, с. 3-7. MAGEE M.F. et al. Management of decompensated diabetes. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Crit Care Clin. 2001, Jan; 17(1): 75-106.
(72) Имя изобретателя: Туманян С.В. (RU); Марисов Р.Г. (RU); Мирзоянц С.Л. (RU)
(73) Имя патентообладателя: Туманян Сергей Вартанович (RU); Марисов Роман Геннадьевич (RU); Мирзоянц Сергей Леонович (RU)
(98) Адрес для переписки: 344020, г.Ростов-на-Дону, ул. Днепровская, 10а, кв.42, С.В. Туманян

(54) СПОСОБ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЕ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Изобретение относится к медицине, к эндокринологии, анестезиологии и реаниматологии и может быть использовано в качестве инфузионной терапии при кетоацидотической коме у больных сахарным диабетом. Используют солевые, бессолевые и коллоидные растворы, соотношение которых выбирают в зависимости от степени тяжести состояния больного, оцененного по шкале SAPS; при этом при 1 степени тяжести (10-14 баллов) данное соотношение равно 4:1:1, при 2 степени тяжести (15-19 баллов) — 5:1:2, при 3 степени тяжести (20-24 балла) — 3:1:2, при 4 степени тяжести (25-29 баллов) — 3,5:1:1, а их соотношение внутри группы равно соответственно: при 1 степени тяжести — (3:0,25:0,75):1:(0,85:0,15), при 2 степени тяжести — (3,3:0,45:1,25):1:(1,6:0,4), при 3 степени тяжести — (1,7:0,3:1,0):1:(1,4:0,6), при 4 степени тяжести составляет (2,45:0,2:0,85):1:(0,65:0,35). Данное изобретение способствует восстановлению гомеостаза, коррекции водно-электролитного баланса, восстановлению кислотно-щелочного равновесия, уровня гликемии и ацетона в моче, осмолярности крови, что в свою очередь, способствует восстановлению сознания в более короткие сроки. 1 з.п. ф-лы, 3 табл.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для лечения кетоацидотической комы у больных с сахарным диабетом.

Комы являются грозным осложнением различных заболеваний, приводящим к нарушению жизненно важных функций и существенно ухудшающим прогноз. Они входят в группу наиболее тяжелых и опасных синдромов, представляя собой острое патологическое состояние, нуждающееся в неотложной терапии на как можно более ранних этапах. Диабетическая кетоацидотическая кома — опасное осложнение сахарного диабета, являющееся следствием абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности и резкого снижения утилизации глюкозы тканями организма. Чаще всего она развивается у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД), характеризующимся, как правило, тяжелым лабильным течением. Кетоацидоз и кетоацидотическая кома являются одной из основных причин смерти больных сахарным диабетом (СД) в возрасте до 20 лет. Более 16% пациентов, страдающих ИЗСД, умирают именно от кетоацидоза или кетоацидотической комы (И.Ю.Демидова, 1998). Риск летального исхода кетоацидоза особенно возрастает в тех случаях, когда фактором, провоцирующим возникновение данного острого осложнения СД, является тяжелое интеркуррентное заболевание. Изучение нюансов патогенеза кетоацидоза и создание оптимальных схем терапии этого состояния привели к снижению частоты летальных исходов, однако смертность от кетоацидотической комы составляет 7-19%, а в неспециализированных лечебных учреждениях этот показатель еще выше.

Среди прочих осложнений кетоацидоза и его терапии следует выделить диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отек легких, острую сердечно-сосудистую недостаточность, гипокалиемию, метаболический ацидоз, асфиксию вследствие аспирации желудочного содержимого. Строгий контроль показателей гемодинамики, гемостаза, содержание электролитов, изменений осмолярности и неврологических симптомов позволяет заподозрить перечисленные выше осложнения на ранних стадиях и немедленно принять действенные меры, направленные на их ликвидацию.

Лечение острой декомпенсации обмена веществ при сахарном диабете, особенно ее крайнего проявления — кетоацидотической комы, — по-прежнему представляет значительные трудности для эндокринологов и реаниматологов. В процессе проведения терапии коматозных состояний важно не только оказать помощь в полном объеме, но и не усугубить состояние больного нерациональными действиями. Это обуславливает выбор стартовых инфузионных растворов и дальнейшую тактику плавного снижения или повышения осмолярности крови к 12-му часу лечения до верхних границ нормы. Такая тактика ускоряет выведение больных из коматозного состояния и сводит практически к нулю опасность развития наиболее грозного осложнения терапии — отека головного мозга как следствия неадекватной инсулинотерапии и быстрой регидратации.

В научно-медицинской и патентной литературе нами выявлены следующие способы проведения инфузионной терапии у больных с СД.

Описан способ специфической терапии, которая складывается из 4 важных компонентов — регидратации, инсулинотерапии, коррекции электролитных нарушений и ацидоза. Регидратацию проводят под динамическим контролем АД, ЧСС, ЦВД, гематокрита, уровня глюкозы крови, почасового диуреза. Во избежание осложнений, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы в качестве средств регидратации, используют 0,9% раствор хлорида натрия, а по достижении содержания глюкозы крови до 10-12 ммоль/л — уже и 5%, и 10% раствор глюкозы. В первые 4 часа вводят, в среднем, до 2-2,5 л жидкости, в последующие 8 часов — 2 л, затем по 1 л каждые 8 часов. Первично, в зависисмости от уровня глюкозы крови, вводят 8-10-12 ед. инсулина, а затем с помощью инфузомата идет поступление инсулина короткого действия (лучше человеческого) со скоростью 4-8 ед./час под ежечасным контролем уровня глюкозы крови. В первые сутки снижаем уровень гликемии до 13-14 ммоль/л (Двойникова Е.В. и др./ VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов //Интенсивная терапия критических состояний нехирургического генеза. Oсобенности интенсивной терапии больных с кетолцидотической комой).

Известен способ инфузионного введения лекарственных средств больным с сахарным диабетом (Патент РФ№2201251, 2003.03.27), включающий предварительное определение осмотического давления плазмы, и в случае гипо-, нормо- или гипоосмотических ее величин растворы лекарственных средств для инфузионного введения готовят соответственно гипер-, нормо- или гиперосмотичными, а для усиления гипо- или гиперосмотичности плазмы — соответственно гипо- или гиперосмотичными.

Известен способ введения лекарственных средств по Уракову (Патент РФ №2190215, 2002.09.27), сущность которого заключается в предварительном определении суммы совместимых между собой лекарственных средств, предназначенных для введения в организм пациента в ближайшие 6 ч, температуры тела пациента и совместимости их с кровью путем введения в изъятую порцию крови определенных лекарственных средств в пропорции, равной соотношению объема циркулирующей крови у пациента, и объема запланированных к введению лекарств, и последующей инкубации смеси при температуре тела пациента в течение не менее 5 мин.

Известен способ выведения больных из диабетической комы (Заявка РФ №97105712, 1999.04.20), включающий проведение инфузионной терапии, коррекцию гликемии микродозами инсулина под контролем уровня глюкозы в крови и кислотно-щелочного состояния, отличающийся тем, что дополнительно в желудок принудительно вводят стандартизованную питьевую воду, дробно, до суммарной дозы 1,5-8 л в сутки, под контролем гомеостаза.

Известен способ лечения больных в коме и вегетативном состоянии (Патент РФ №2197294, 2003.01.27), при этом используют импульсное магнитное поле с индукцией 1,2-2 Тл в проекции ствола мозга. Одновременно проводят зрительную стимуляцию значимыми для больного картинами в течение 5-10 с и электрическую стимуляцию срединных нервов прямоугольными импульсами при силе тока 12-18 мА и длительности импульса 0,1-0,3 мс частотой 5-15 Гц ежедневно в течение 2-8 ч, 10-20 сеансов на курс лечения.

Известен также способ лечения мозговой комы (Патент РФ №2195980, 2003.01.10), который может быть использован для лечения взрослых и детей с нарушением сознания до комы I-II степени, сопора, оглушения вследствие тяжелых травм черепа и головного мозга, острых нарушений мозгового кровообращения, операций на головном мозге. Воздействуют дистанционно непрерывным лазерным излучением красного спектра на 4 поверхности тела площадью по 20-80 см2. Чередуют через день облучение шейного-верхнегрудного, среднегрудного, нижнегрудного-верхнепоясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника и облучение ладонных поверхностей обеих стоп. Лазерный луч диаметром 1,5-3 мм, мощностью 5-10 мВт сканирует с частотой 200 Гц по траекториям фигуры Лиссажу в течение 30 с — 3 мин на каждую поверхность. Курс лечения 5-10 ежедневных процедур под ЭЭГ-контролем.

Описана неотложная помощь детям в состоянии острого кетоацидоза и на начальном этапе комы, которая начинается с промывания желудка 2% раствором бикарбоната натрия или физиологическим раствором при абдоминальном варианте и очистительной клизмы с введением в прямую кишку 4% раствора бикарбоната натрия. Инфузию раствора соды рекомендуется проводить только при резко выраженном ацидозе (рН СОВЕРШЕННО БЕСПЛАТНО!
Вам нужна ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ данного патента? Сообщите об этом администрации портала. В сообщении обязательно укажите ссылку на данную страницу.

Принципы инсулинотерапии у больных сахарным диабетом I типа

Для цитирования: Майоров А.Ю. Принципы инсулинотерапии у больных сахарным диабетом I типа // РМЖ. 2000. №17. С. 680

Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

В следствие того что сахарный диабет I типа инсулинзависимый, введение инсулина является единственно возможным средством лечения данной категории больных. Не существует альтернативы подкожной заместительной терапии инсулином, хотя она и представляет собой лишь имитацию физиологического действия инсулина. В нормальных условиях инсулин поступает в систему воротной вены, далее – в печень, где наполовину инактивируется, оставшаяся часть оказывается на периферии. Все это происходит настолько быстро, что уровень гликемии может поддерживаться в довольно узких пределах даже после еды. Иной путь наблюдается у инсулина, введенного под кожу: он с опозданием попадает в кровоток и тем более в печень, после чего концентрация инсулина в крови длительное время остается нефизиологически повышенной. Это несовершенство подкожной инсулинотерапии и объясняет тот факт, что больные диабетом вынуждены проводить самоконтроль обмена веществ, учет своего питания, физических нагрузок и других факторов, влияющих на уровень гликемии. Но современная стратегия и тактика инсулинотерапии позволяют сделать образ жизни больных сахарным диабетом I типа очень близким к нормальному. Осуществить это можно только путем обучения больных сахарным диабетом.

Необходимость применения программ обучения при сахарном диабете признана уже давно. Еще в 1925 г. один из пионеров инсулинотерапии Э. Джослин обучал больных тому, что считал главным для успеха лечения: ежедневному трехкратному определению глюкозурии и изменению дозы инсулина на основании полученных данных. Необходимость стационарного лечения возникала при этом редко. Но с появлением препаратов инсулина пролонгированного действия развитие инсулинотерапии пошло по другому пути. Больным было запрещено самостоятельно изменять дозу инсулина, они вводили инсулин пролонгированного действия лишь 1 раз в сутки, и на долгие годы им пришлось забыть о нормальном питании, смириться с повышенным риском гипогликемий и необходимостью частых госпитализаций. К началу 80-х годов диабетологи располагали препаратами инсулина высокой степени очистки, инсулином человека, усовершенствованными средствами для введения инсулина (одноразовые инсулиновые шприцы и шприцы-ручки), методами экспресс-анализа гликемии и глюкозурии с помощью тест-полосок. Вопреки ожиданиям, их применение само по себе не привело к уменьшению числа поздних осложнений диабета и стойкому улучшению компенсации углеводного обмена. По единодушному заключению специалистов требовался новый подход, который позволил бы эффективно управлять этим сложным хроническим заболеванием путем вовлечения самого больного в активный контроль за диабетом и его лечением. В настоящее время термин “терапевтическое обучение” официально признан Всемирной организацией здравоохранения, и оно является обязательной и интегральной частью лечения сахарного диабета любого типа. В отношении больных сахарным диабетом I типа это прежде всего означает, что больной должен стать грамотным “инсулинотерапевтом”.

Общепризнанной стратегией лечения больных сахарным диабетом I типа является интенсифицированная инсулинотерапия. Под интенсифицированной инсулинотерапией подразумевается режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина b-клетками. Как известно, в физиологических условиях базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе и в отсутствие приема пищи, и ночью) и составляет около 1 ЕД инсулина в час (рис. 1, а). При физической нагрузке инсулиновая секреция в норме заметно уменьшается. Чтобы поддержать гликемию в пределах нормы во время еды, требуется значительная добавочная (стимулированная) секреция инсулина (около 1–2 ЕД на каждые 10 г углеводов). Эту сложную кинетику секреции инсулина с относительно постоянным базальным и варьирующим алиментарным уровнем можно имитировать следующим образом: перед приемами пищи больной вводит различные дозы инсулина короткого действия, а фоновая инсулинемия поддерживается инъекциями инсулина пролонгированного действия. Такой вид инсулинотерапии называется также базис-болюсной инсулинотерапией.

Как бы ни приближалась интенсифицированная инсулинотерапия к физиологическим условиям, не следует забывать, что профиль действия простого инсулина, введенного подкожно, не совсем точно соответствует физиологической кинетике алиментарной секреции инсулина. Этот вид инсулинотерапии также подразумевает, что больной ежедневно несколько раз определяет уровень глюкозы крови и учитывает эти показатели при выборе дозы инсулина. Как правило, больные делают инъекции инсулина короткого действия перед едой трижды в сутки, иногда и чаще. Базальная потребность в инсулине покрывается чаще всего двумя инъекциями инсулина пролонгированного действия в сутки. Наиболее частой схемой интенсифицированной инсулинотерапии является следующая комбинация инъекций:

• утром (перед завтраком) – введение инсулина короткого и пролонгированного действия;

• днем (перед обедом) – введение инсулина короткого действия;

• вечером (перед ужином) – введение инсулина короткого действия;

• на ночь – введение инсулина пролонгированного действия (рис. 1, б).

Такая схема является базовой, у каждого больного в определенные дни она может претерпевать изменения: количество инъекций инсулина короткого действия может быть больше или меньше в зависимости от конкретных обстоятельств (например, дополнительные приемы пищи, неожиданно высокие цифры сахара крови, сопутствующие заболевания и др.). Говоря о дозах инсулина, следует подчеркнуть, что не может быть раз и навсегда “подобранной” дозы инсулина, она достаточно часто будет изменяться в соответствии с изменениями образа жизни больного. Поэтому нет смысла рассчитывать дозы для конкретного больного, исходя из теоретических предпосылок (суточная доза на 1 кг массы тела, дневная и ночная потребность, соотношение базального и прандиального уровней инсулина и т.д.), – все это будут лишь среднестатистические величины. Единственным критерием, позволяющим правильно определить дозу инсулина, являются цифры гликемии, измеряемой самим больным.

Рис. 1. Физиологическая секреция инсулина и режим интенсифицированной инсулинотерапии

При подборе дозировки инсулина пролонгированного действия не следует забывать, что профиль действия инсулина зависит и от величины дозы: меньшая доза действует менее продолжительное время, чем большая. Это может привести к такой ситуации, когда слишком маленькая утренняя доза инсулина пролонгированного действия не позволяет обеспечить достаточной базальной инсулинемии ко времени ужина (обычно в таких случаях говорят, что инсулин “не дотягивает”), поэтому уровень глюкозы крови перед ужином заметно повышается (рис. 2, а). В этом случае необходимо либо делать дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в полдник (рис. 2, б), либо посоветовать больному вводить небольшую добавочную дозу инсулина пролонгированного действия перед обедом (рис. 2, в). Таким образом, иногда возникает необходимость в трехкратном введении инсулина пролонгированного действия в сутки. Такой вариант инсулинотерапии встречается все чаще и чаще.

Рис. 2. Различные варианты режима интенсифицированной инсулинотерапии

В настоящее время преимущественное распространение получили препараты человеческого инсулина. При этом в качестве инсулинов пролонгированного действия наиболее удобно пользоваться препаратами НПХ-инсулина, потому что их в отличие от цинк-инсулинов можно смешивать в одном шприце и вводить вместе с инсулином короткого действия. Говоря о последних достижениях в области интенсифицированной инсулинотерапии, следует отметить появление на рынке так называемых короткодействующих аналогов инсулина человека, или инсулинов ультракороткого действия. Дело в том, что при подкожной инъекции простого инсулина его действие начинается через 30–40 мин, концентрация в сыворотке достигает пика позднее (2–4 ч после инъекции) и остается повышенной дольше (длительность действия до 6–8 ч), чем при нормальной секреции инсулина поджелудочной железой. Чтобы свести к минимуму этот недостаток лечения, подкожные инъекции человеческого инсулина короткого действия обычно рекомендуют производить примерно за полчаса до еды, а в промежутках между основными приемами пищи делать дополнительные “перекусы”. Это может создать существенные неудобства для больных, особенно для тех, кто ведет активный образ жизни. Путем изменения структуры молекулы человеческого инсулина можно получить аналоги с новыми свойствами. После подкожной инъекции это ведет к более быстрому всасыванию (0–15 мин), более быстрому наступлению пика действия (45–60 мин) и более короткой продолжительности действия (3–4 ч) по сравнению с обычным инсулином. Профиль действия такого инсулина обеспечивает больным большую гибкость в отношении режима дня, питания и физической активности.

В настоящее время неопровержимо доказано, что для предотвращения поздних осложнений сахарного диабета самым главным является постоянное поддержание уровня гликемии, близким к нормальному. У больных сахарным диабетом I типа достичь этого можно только с помощью интенсифицированной инсулинотерапии. Самым крупным исследованием, посвященным изучению влияния интенсифицированной инсулинотерапии и хорошего контроля сахарного диабета на частоту и степень тяжести поздних осложнений, явилось многоцентровое исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Оно проводилось с 1982 по 1993 г. в 29 диабетологических центрах США и Канады. В исследовании участвовал 1441 больной сахарным диабетом I типа, пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа включала 726 человек без осложнений (группа первичной профилактики), 2-я – 715 человек с признаками диабетической ретинопатии (группа вторичной профилактики). В каждой группе одним пациентам назначалась традиционная терапия, а другим – интенсивная. Целью традиционной терапии была клиническая компенсация – отсутствие симптомов гипергликемии, кетонурии, частых и тяжелых гипогликемий. Достигалось это за счет одной или двух инъекций инсулинов короткого и пролонгированного действия, периодического самоконтроля гликемии или глюкозурии, обучения принципам диеты. Больные, как правило, не проводили самостоятельной ежедневной коррекции доз инсулина, обследование выполнялось 1 раз в 3 мес. При интенсивной терапии преследовались те же клинические цели, а кроме того, поддержание гликемии на уровне, максимально приближенном к таковому у здоровых людей (3,9–6,7 ммоль/л перед едой и менее 10 ммоль/л после еды). Интенсивная терапия предусматривала режим многократных инъекций инсулина (3 в день и более) или использование носимого дозатора инсулина, частое (4 раза в день и более) измерение уровня гликемии, обучение больных принципам самостоятельной адаптации доз инсулина. Больные посещали свой центр ежемесячно, регулярно связывались с врачом по телефону. У больных обеих групп регулярно измеряли уровень гликированного гемоглобина (объективно свидетельствующего о степени компенсации углеводного обмена), а также проводили тесты для оценки ретинопатии (фотографирование глазного дна), нефропатии (микроальбуминурия, протеинурия, клубочковая фильтрация) и нейропатии. Продолжительность наблюдения за больными колебалась от 3 до 9 лет (средняя составила 6,5 лет). На протяжении всего исследования уровень гликированного гемоглобина HbA1c в группе интенсивного лечения поддерживался на уровне, близком к 7%, тогда как в группе с традиционной инсулинотерапией он был около 9% (т.е. таким же, как исходный). Было показано, что развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии в группе интенсивной терапии снизилось почти на 60%, тяжелой непролиферативной и пролиферативной ее форм, требующих лазеркоагуляции, – на 50%. В результате интенсивной терапии на 34–56% снизилась частота диабетической нефропатии, оцениваемая по уровню экскреции белка с мочой. Также статистически достоверно снизилась частота клинической нейропатии (на 60%) и макрососудистых осложнений (на 41%). Риск снижения различных осложнений в группах первичной и вторичной профилактики показан в таблице.

На первый взгляд интенсифицированная инсулинотерапия кажется обременительной для больных, в конечном же счете благодаря ей качество жизни пациентов повышается, поскольку они свободно изменяют как состав пищи, так и время ее приема. При введении инсулина короткого действия перед едой больные обучаются заранее выбирать необходимую его дозу в зависимости от запланированного на этот прием количества углеводов (в том числе разрешается употреблять в небольшом количестве сладости), которое они могут произвольно менять, и величины гликемии в данный конкретный момент. Являясь основой лечения сахарного диабета I типа, интенсифицированная инсулинотерапия не может рассматриваться отдельно от других его важнейших компонентов – самоконтроля обмена веществ, либерализованной диеты, учета физической активности и обучения, в противном случае достигнутый лечебный эффект будет минимальным. Было бы ошибочным считать, что сам по себе перевод больного на режим многократных инъекций автоматически значительно улучшит компенсацию. Некоторые больные и сегодня отказываются от интенсифицированной инсулинотерапии не только из-за необходимости частых инъекций, но и потому, что не знают тех преимуществ, которые она дает. С этой точки зрения обучение больных диабетом должно играть основную роль в формировании мотивации к переходу на более сложный, но и более эффективный путь лечения данного заболевания.

Литература:
1. Анциферов М.Б., Майоров А.Ю., Ристич С. и др. Глюкодинамика и фармакокинетика аналога инсулина (Хумалога) у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Клин. фармакол. и тер. 1997; 6 (1): 68-70.

2. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И.И. Практика инсулинотерапии. 1-е рус. изд. Berlin, Springer-Verlag, 1995.

3. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. и др. Обучение больных сахарным диабетом. М., 1999.

4. Дедов И., Йоргенс В., Старостина Е. и др. Книга о сахарном диабете. Руководство для больных сахарным диабетом, получающих инсулин. 1-е рус. изд. Mainz, Kirchheim-Verlag; 1990.

5. Кохен М. Сахарный диабет. Краткое руководство по лечению. М., 1997.

6. Старостина Е.Г. Интенсивная инсулинотерапия при сахарном диабете I типа. Клин. фармакол. и тер. 1993; 3: 58-63.

7. A Desktop Guide to Type 1 (Insulin-dependent) Diabetes Mellitus. European Diabetes Policy Group. Brussels, 1998.

8. Hirsch B., Farkas-Hirsch R., Skyler S. Intensive insulin therapy for treatment of type 1 diabetes. Diabetes Care 1990; 1: 1265-83.

9. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effects of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

Анестезия у больных с сахарным диабетом

Сахарный диабет как сопутствующая патология у больных, поступающих в хирургические отделения, обнаруживается более чем в 5% случаев. Этот диагноз ставят, если сахар крови натощак составляет 8 ммоль/л и выше или при пробе на толерантность (путем приема внутрь 75 г сахара) уровень последнего в венозной крови достигает 11 ммоль/л и выше.

Нужно иметь в виду, что эти больные предрасположены к гнойно-воспалительным процессам, ожирению, заболеванию желчных путей и панкреатиту.

У них нарушен не только углеводный обмен, но также нередко жировой и белковый.

Острые хирургические заболевания и травма часто переводят диабет из компенсированного в декомпенсированный, что связано с активацией симпатоадреналовой системы.

Многие больные диабетом нуждаются в предоперационной корригирующей терапии, направленной на улучшение углеводного обмена и нормализацию содержания сахара в крови. Однако на это можно рассчитывать лишь при плановых операциях. Неотложные хирургические вмешательства у диабетиков нередко приходится выполнять на фоне недостаточно отрегулированной дозировки инсулина, т. е. при неустойчивом уровне сахара в крови. Причем относительным противопоказанием к операции в этой ситуации может быть лишь диабетическая кома. Однако, если операция носит жизнеспасающий характер, она все равно должна быть выполнена.

У инсулиннезависимых больных, хорошо поддерживающих нормальный уровень сахара крови диетическим режимом, сколько-нибудь значительной гипергликемии в связи с операцией обычно не возникает и каких-то специальных мер не требуется. Питание в день операции у них обеспечивается инфузией 5% раствора глюкозы в режиме 100-200 мл/ч. В случае нарастания сахара крови вводят небольшую дозу инсулина.

У тех больных, которые корригируют гликемию систематическим приемом препаратов внутрь, вероятность значительной интра- и послеоперационной гипергликемии больше. Этих больных за несколько дней до операции нужно переводить на внутримышечное введение инсулина с тем, чтобы отрегулировать его дозировку.

Больных с инсулинзависимым диабетом рекомендуется перед операцией с длительно действующего инсулина переводить на введение простого, который позволяет лучше управлять гликемией во время и после вмешательства. При этом разовые дозы не должны быть высокими (табл. 20.1).

Дозировка простого инсулина в зависимости от степени гипергликемии (Мышкин Г.И. и др., 1988)

После введения расчетной дозы инсулина необходим однократный или двукратный контроль уровня сахара в крови. В порядке подготовки к операции и анестезии нужно нормализовать кислотно-основное состояние, водно-электролитный баланс и обеспечить полноценное питание больного. При плановых операциях, как правило, удается нормализовать содержание сахара в крови, чего часто невозможно добиться при неотложных операциях.

Необходимо стремиться, чтобы содержание сахара в крови не превышало 9 ммоль/л. Однако иногда приходится начинать оперативное вмешательство на фоне более высоких показателей.

Поскольку операция является стрессогенным фактором, она сопровождается увеличением выделения ряда стресс-гормонов, большинство из которых (АКТГ, СТГ, глюкагон, адреналин) обладает контринсулярным действием. Они, тормозя выделение и активность инсулина, а также стимулируя гликогенолиз и глюконеогенез, предрасполагают к нарастанию гипергликемии. В этой связи важно максимально противодействовать дестабилизирующему влиянию стресс-реакции, что достигается в первую очередь рациональным анестезиологическим обеспечением вмешательства и послеоперационным обезболиванием. Существенное значение имеют контроль показателей гликемии и своевременная коррекция ее.

Непосредственная медикаментозная подготовка к анестезии осуществляется по обычной схеме, но с учетом того, что эти больные более чувствительны к седативным средствам. Анестезия в зависимости от характера и объема операции может быть местной или общей. Важно, чтобы она обеспечивала достаточное торможение ноцицептивной системы.

При выборе средств для общей анестезии нужно исходить из влияния их на углеводный обмен. Такие анестетики как диэтиловый эфир и кетамин, при диабете неприемлемы, поскольку они стимулируют выделение катехоламинов, предрасполагающих к гипергликемии. Методом выбора является НЛА. С успехом также может быть использована анестезия фторотаном в комбинации с закисью азота. Введение в анестезию лучше осуществлять барбитуратами.

Повышение сахара в крови во время операции и в ближайший период после нее на 20—30% от нормального уровня считается вполне допустимым. Более высокая концентрация глюкозы требует увеличения дозы инсулина, который лучше вводить внутримышечно. К внутривенному капельному введению (0,5-2 ЕД/ч) может вынуждать лишь резкое нарушение периферического кровообращения (шок, массивная кровопотеря и др.), когда всасывание препаратов из тканей резко замедляется.

Нужно иметь в виду, что даже при использовании небольших разовых доз инсулина может возникнуть гипогликемия, угрожающая комой. Причиной ее в таких случаях у тяжелых больных является истощение функции надпочечников и, соответственно, уменьшение выделения антиинсулярных гормонов. В этих случаях необходимо очень оперативно ввести 10—20 г 40% раствора глюкозы с последующим переходом на инфузию 5% ее раствора до нормализации сахара в крови.

Со второго послеоперационного дня поступление в кровь стрессогенных гормонов обычно замедляется, что, соответственно, диктует необходимость уменьшения дозы вводимого инсулина. В первые два дня контроль содержания сахара в крови нужно проводить через каждые 2-4 ч, затем можно реже с учетом динамики показателей.

Источники: http://www.ntpo.com/patents_medicine/medicine_22/medicine_155.shtml, http://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Principy_insulinoterapii_u_bolynyh_saharnym_diabetom_I_tipa/, http://xn--80ahc0abogjs.com/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/anesteziya-bolnyih-saharnyim.html

Комментировать
0
41 просмотров
Комментарии
  1. megan92 ()   2 недели назад
    А у кого-нибудь получилось полностью вылечить сахарный диабет?Говорят полностью излечить невозможно...
  2. Дарья ()   2 недели назад
    Я тоже думала что невозможно, но прочитав эту статью, уже давно забыла про эту "неизлечимую" болезнь.
  3. megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города ))
  4. Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  5. Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  6. юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  7. Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения сахарного диабета зависимости действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  8. Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  9. Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения диабета? Бабушка таблеткам не доверяет, только инсулин ставит.
  10. Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  11. Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  12. Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с сахарным диабетом говорили. Говорят что нашли способ навсегда избавиться от диабета, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  13. Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью излечить сахарный диабет
  14. александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  15. Максим 4 дня назад
    Подскажите плз, как ставить инсулин?
  16. Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    В интернете полно инструкций, смысл тут спрашивать?
  17. Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, аккуратнее с инсулином, это очень опасный гормон, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с сахарным диабетом, в 21 веке диабет излечим!
  18. Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Это интересно
Adblock detector