Алгоритм ведения больного с сахарным диабетом

СОДЕРЖАНИЕ
0
70 просмотров
29 января 2019

Периоперационное ведение больных с сахарным диабетом

Несмотря на наличие эффективных препаратов, позволяющих контролировать уровень гликемии, и создание стройной системы профилактики и лечения, проблема диабета не только не теряет своего значения, но и становится все более актуальной. По свидетельству Международной диабетической федерации, численность больных сахарным диабетом (СД) за последние 10 лет увеличилась в 2 раза, и, если ситуацию переломить не удастся, то к 2035 г. в мире буде насчитываться более 592 млн человек, страдающих СД.

В нашей стране ситуация ничуть не лучше: по данным Государственного регистра на январь 2015 г. в РФ насчитывается 4,04 млн. человек с установленным диагнозом СД. Если же принять в расчет результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр М3 РФ, то истинная численность больных СД в России приблизительно в 3^1 раза выше официально зарегистрированной и достигает 9-10 млн человек (Государственный регистр больных сахарным диабетом).

С точки зрения клинициста, опасен не диабет сам по себе, у нас есть препараты (и конечно же, инсулин), позволяющие контролировать уровень гликемии, но его осложнения и прежде всего ангиопатии (поражение сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей), нейро- и нефропатии и т. д. Именно эти осложнения являются основной причиной смерти и инвалидизации.

Диабет серьезно осложняет и прогноз оперативного лечения, приводя к увеличению летальности как минимум на 50%. В цитируемом исследовании показано также, что гипергликемия увеличивает частоту развития инфекционно-легочных осложнений в 3 раза; инфекции мочевыводящих путей более чем в 3 раза, а также удваивает частоту возникновения инфаркта миокарда и острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Причиной неблагоприятных исходов оперативных вмешательств чаще всего являются гипергликемия в предоперационном периоде; несколько сопутствующих заболеваний, включая микро- и макроангиопатию; ошибки в назначении инсулина; увеличение числа инфекционных осложнений на фоне гипо- и гипергликемии.

Вместе с тем утверждается, что исходы хирургического лечения больных диабетом могут не отличаться от соответствующих исходов в общей популяции, если и диагноз был установлен вовремя, и проводилась адекватная терапия. Таким образом, причина повышенной летальности в группе пациентов с сопутствующим СД не болезнь сама по себе, а неадекватная подготовка к хирургическому вмешательству или неэффективный контроль гликемии в периоперационном периоде.

В свою очередь происходит это чаще всего вследствие недостаточной квалификация медицинского персонала или отсутствия в клинике соответствующих протоколов. В связи с последними положениями особенно странной представляется существовавшая до недавнего времени ситуация, при которой ни одна из анестезиологических организаций не озаботилась разработкой соответствующий руководств (guidelines).

Ограниченные сведения можно было почерпнуть из рекомендаций эндокринологических ассоциаций, где в ряду прочих упоминались и некоторые периоперационные ситуации. Ценность представленных утверждений снижало отсутствие верификации со стороны анестезиологического сообщества.

Первой «опомнилась» ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии в 2011 г., однако в 2015 г. было признано необходимым уточнить и конкретизировать ряд высказанных ранее положений и появилась последняя версия клинических рекомендаций по периоперационному ведению пациентов с СД. Эти рекомендации в настоящее время являются единственными, изданными специально для врачей анестезиологов-реаниматологов, и нам показалось уместным обсудить их в настоящей публикации, сравнив основные положения с аналогичными пунктами иных документов.

В соответствие с рекомендациями AAGBNI «Целью медицинского персонала является максимальный контроль диабета пред плановой операцией во избежание ее отсрочки в связи с высоким уровнем гликированного гемоглобина (НbА1с)». Целевым уровнем гликированного гемоглобина для плановых хирургических вмешательств рекомендовано считать 8,5% до нормализации и стабилизации обсуждаемого показателя.

Оптимальный уровень гликемии должен поддерживаться в течение 3 мес перед оперативным вмешательством. В небольшом количестве случаев, когда оптимальный уровень гликемии не может быть достигнут, например, при наличии хронической инфекции или в неотложных случаях, операция может быть проведена, но пациент должен быть информирован о повышении риска послеоперационных осложнений.

По рекомендациям NICE (National Institute on Health and Care Excellence) у всех больных СД в предоперационном периоде должен быть определен уровень мочевины и электролитов в периферической венозной крови и выполнена ЭКГ.

Операция должна проводится в первую очередь, чтобы минимизировать период голодания. Если ожидаемый период голодания ограничивается пропуском одного приема пищи, возможен контроль уровня гликемии путем коррекции плановой терапии СД.

Пациенты должны быть снабжены письменными инструкциями со схемой коррекции дозы препарата накануне и в день операции, рекомендациями по управлению гипо- или гипергликемией в периоперационном периоде и предупреждены о возможной нестабильности уровня сахара в течение нескольких дней после операции.

Большинство пациентов с СД имеют многолетний опыт контроля СД и поэтому способны самостоятельно контролировать прием лекарственных средств в периоперационном периоде. Уровень гликемии у пациентов с СД является балансом между приемом и утилизацией углеводов. Он (уровень гликемии) также зависит от того, какие лекарственные средства принимают больные.

Некоторые агенты (например, производные сульфонилмочевины, меглитинидов, инсулин и в какой-то степени тиазолидиндионы) оказывают сахароснижающее действие, соответственно их дозы должны быть изменены или прием должен быть отменен в период голодания. Другие препараты работают путем предотвращения повышения уровня глюкозы (например, метформин, аналоги глюкагон-подобного пептида-1, ингибиторы дипептидилпептидазы-4); прием этих препаратов может быть продолжен в период краткосрочного голодания без риска развития гипогликемии. Необходимо учитывать время проведения и длительность операции, чтобы спрогнозировать потребность внутривенного введения инсулина.

Пациентам, страдающим инсулинзависимыми формами диабета, необходимо поддерживать уровень гликемии на уровне 6-10 ммоль/л. У этой группы больных с большей вероятностью возникнет необходимость во внутривенном введении инсулина в периоперационном периоде, особенно, в случае увеличения периода голодания и длительности операции.

Применение внутривенной инфузии инсулина

В соответствие с рекомендациями AAGBNI внутривенная инфузия инсулина предпочтительна больным, которым планируется длительный период голодания, страдающих диабетом 1-го типа; с плохо контролируемым диабетом, иными словами, пациентам с уровнем гликированного гемоглобина более 8,5%. Это также практически все больные с СД в экстренной хирургии.

Важно помнить, что данный вид введения инсулина требует тщательного контроля со стороны медицинского персонала из-за возможности развития гипогликемии.

Интраоперационный мониторинг

По степени опасности для больного и тяжести возможных последствий гипогликемия много опаснее кратковременной гипергликемии, вот почему периоперационное ведение пациентов с СД предусматривает умеренную гипергликемию.

Целью интраоперационной коррекции является поддержание оптимального уровня гликемии на уровне 6-10 ммоль/л, нормализация электролитного состава крови для оптимизации функции сердечно-сосудистой системы и обеспечения перфузии почек. Однако в тех случаях, когда имеется плохо контролируемый диабет или не используется внутривенное введение инсулина, допустимо повышение уровня глюкозы до 12 ммоль/л. Следует понимать, что цифра 6 ммоль /л не является целевой.

В послеоперационном периоде рекомендуется использовать мультимодальное обезболивание и проводить профилактику пареза желудочно-кишечного тракта с целью максимально быстрого возвращения к полноценному энтеральному питанию и применению программы ранней активизации.

Уровень глюкозы в капиллярной крови должен быть измерен до индукции анестезии и регулярно контролироваться в течение операции ежечасно или еще чаще в случае, если уровень глюкозы выходит за допустимые границы и требует коррекции. Скорость введения инсулина должна быть отражена в анестезиологической карте.

Коррекция интраоперационной гипер- и гипогликемии

Если уровень глюкозы превышает 12 ммоль/л в условиях отсутствия в/в инфузии инсулина, по возможности должен быть определен уровень кетонов капиллярной крови. Если показатель превышает уровень 3 ммоль/л или имеется кетонурия (значение > 2+ на тест-полосках), то пациенту должен быть поставлен диагноз диабетического кетоацидоза (ДКА).

Справочник поликлинического врача №08 2008 — Алгоритм ведения пациентов с сахарным диабетом типа 2

Сахарный диабет типа 2 (СД2) в начале третьего тысячелетия приобрел характер пандемии. Только в России официально зарегистрировано около 2,5 млн больных диабетом. По данным Минздравсоцразвития, в Российской Федерации ежегодно выявляется около четверти миллиона новых больных СД.
Последствия СД2 проявляются чрезмерными страданиями людей и огромными экономическими затратами. Столь большая заболеваемость и связанные с ней отдаленные осложнения могут быть значительно уменьшены мерами, направленными на достижение уровней гликемии, близких к значениям гликемии у здоровых людей. Хотя многие новые препараты и разнообразные комбинации препаратов оказались способными понижать содержание глюкозы в крови, имеющиеся на сегодняшний день варианты терапии оказываются не в состоянии достигать и поддерживать адекватный уровень контроля углеводного обмена. Традиционный подход к терапии СД2 методом проб и ошибок получил неофициальное название «лечение до неудачи» [по: Campbell I.W. Br J Cardiol 2000;7(10)], поскольку не дает адекватного контроля гликемии на длительный срок.
Появление новых классов сахароснижающих препаратов в дополнение к старым методам лечения, таких как изменение образа жизни, инсулинотерапия, препараты сульфонилмочевины и метформин, повышают возможности лечения СД2. Самостоятельно или в комбинации с другими сахароснижающими средствами новые препараты расширяют выбор для врачей и пациентов, при этом усиливая неопределенность в выборе наиболее подходящего средства лечения этого широко распространенного заболевания. Несмотря на то что в последние годы опубликовано множество обзоров по лечению СД2, врачи по-прежнему часто остаются без четкого направления в терапии. Кроме того, малое количество сравнительных клинических исследований различных вариантов лечения диабета не позволяет выделить один основной класс препаратов или комбинацию препаратов, имеющих преимущества перед остальными.
На сегодняшний день терапия СД2 базируется на нескольких нормативных документах: «Стандарт медицинской помощи больным сахарным диабетом», утвержденном приказом МЗСР РФ от 07.04.2005 №262, Рекомендациях IDF и положениях консенсуса Американской диабетологической ассоциации и Европейской ассоциации изучения диабета – «Лечение гипергликемии при сахарном диабете 2 типа: алгоритм-консенсус для начальной и последующей терапии», разработанного в 2006 г. D.Nathan, J.Buse, M.Davison и др. в целях облегчить выбор наиболее подходящего метода лечения пациентов с СД2 предложили консенсус по лечению гипергликемии. Предложенные авторами рекомендации и алгоритм по лечению СД помогают врачу лучше сориентироваться в выборе терапии СД2 и способствуют адекватному применению лекарственных средств для лечения конкретного больного. Основными принципами, положенными в основу консенсуса, являются:

  • достижение и поддержание нормальных значений гликемии;
  • начало лечения с изменения образа жизни и приема метформина;
  • быстрое добавление лекарственной терапии и переход на другой этап лечения при невозможности добиться или поддерживать целевые уровни гликемии;
  • раннее начало инсулинотерапии у пациентов с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена.

Целевые уровни гликемии
Ключевым моментом лечения СД2 является борьба с гипергликемией – основным метаболическим нарушением. Поддержание гликемии, максимально соответствующей уровню, наблюдаемому у здоровых людей, снижает риск развития осложнений диабета, таких как ретинопатия, нефропатия и нейропатия. Целевой уровень А1С, по последним рекомендациям Американской диабетологичекой ассоциации, составляет 8,5% или симптомами, обусловленными гипергликемией, следует предпочесть препарат с наибольшей сахароснижающей способностью. Что касается ТЗД, то в 2008 г. в консенсус EASD и ADA были внесены уточнения, касающиеся использования этой группы препаратов, обусловленные риском развития сердечной недостаточности . Связано это с известным побочным эффектом – задержкой жидкости. Были ужесточены противопоказания: так, все классы сердечной недостаточности вошли в этот список, а также рекомендовано считать нецелесообразным назначение росиглитазона пациентом, получающим инсулин. Таким образом, препаратом выбора на втором этапе могут быть производные сульфонилмочевины (СМ), в частности глибенкламид. Производные СМ снижают уровень гликемии путем стимулирования секреции инсулина. Сахароснижающий эффект практически такой же, как у метформина, т.е. они позволяют уменьшить содержание А1С примерно на 1,5%. Основной неблагоприятный эффект – гипогликемия, но тяжелые случаи с необходимостью интенсивной терапии встречаются редко, гипогликемия чаще развивается у пожилых людей. В начале терапии СМ возможна небольшая прибавка массы тела.
У лиц пожилого возраста необходимость использования нескольких препаратов в комбинированной терапии снижает приверженность лечению и как следствие ухудшает компенсацию заболевания. Стандартные комбинированные препараты улучшают результаты лечения. За счет более низких дозировок лекарственных средств, входящих в их состав, уменьшают риск развития побочных эффектов. В частности, одной из таких комбинаций является Глибомет, в состав которого входит метформин и глибенкламид.

Выводы
Необходимость пожизненной терапии СД2 и высокая частота развития осложнений, требующих проведения лечения, ставят вопрос о соотношении цены и качества препаратов, применяемых в терапии СД2, т. е. выбора наиболее оптимального сахароснижающего препарата, позволяющего достичь эффективного контроля гликемии и обладающего ценой, доступной для пациента или органа социального страхования. Данная проблема особенно актуальна для нашей страны, принимая во внимание недостаток финансирования системы муниципального здравоохранения. Комбинация метформина с производными СМ является достаточно привлекательной с точки зрения эффективности, длительности использования (более 50 лет), а значит безопасности, и фармакоэкономики. Подводя итог хочется отметить, что в настоящее время диабетология обладает большим арсеналом терапевтических средств для лечения СД2, включая самые современные комбинированные сахароснижающие препараты и инсулины, разработаны методики обучения больных а в школах диабета, стали доступны средства самоконтроля гликемии. При грамотном подборе терапии это позволяет обеспечить хороший гликемический контроль и высокое качество жизни больных, снижая риск развития тяжелых осложнений диабета и инвалидизации больных.

Алгоритм ведения больного с сахарным диабетом

Всероссийская образовательная
интернет-программа для врачей

  • Кардиология
  • Пульмонология
  • Неврология
  • Гастроэнтерология
  • Эндокринология
  • Хирургия
  • Гепатология
  • Женское здоровье
  • Реабилитология
  • Наркология
  • Онкология
  • Педиатрия
  • Внутренние болезни
  • Профилактическая медицина
  • Лабораторная диагностика
  • Отоларингология
  • Психиатрия
  • Урология
  • Офтальмология
  • Ревматология
  • Стоматология
  • Организация здравоохранения
  • Функциональная диагностика
  • Анестезиология и реаниматология
  • Инфекционные болезни
  • Клиническая фармакология
  • Дерматология
  • Гематология
  • Спортивная медицина
  • Аллергология
  • Генетика
  • Травматология
  • Другие специальности
  • Интернист
  • Видеоархив лекций Internist.ru
  • Современные алгоритмы ведения больных с сахарным диабетом. Разбор клинических случаев

Современные алгоритмы ведения больных с сахарным диабетом. Разбор клинических случаев

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией. Пациенты с СД имеют повышенный риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, глаз, нервной системы, что говорит о необходимости раннего выявления и лечения заболевания.

Ведение пациентов с СД требует мультидисциплинарного подхода, который включает рекомендации по изменению образа жизни, подбор сахароснижающей терапии, регулярное наблюдение у специалистов. Только комплексный подход к таким пациентам поможет снизить риск осложнений и смертность и улучшить качество жизни.

В программе примет участие:

Демидова Татьяна Юльевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии ГБО ДПУ Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования Минздрава России

17 октября 2018 года 15:00-16:00 (мск)

В ТРАНСЛЯЦИИ ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источники: http://www.ambu03.ru/perioperacionnoe-vedenie-bolnyx-s-saxarnym-diabetom/, http://con-med.ru/magazines/physician/219416/219408/, http://internist.ru/broadcast/detail/33958/

Комментировать
0
70 просмотров
Комментарии
  1. megan92 ()   2 недели назад
    А у кого-нибудь получилось полностью вылечить сахарный диабет?Говорят полностью излечить невозможно...
  2. Дарья ()   2 недели назад
    Я тоже думала что невозможно, но прочитав эту статью, уже давно забыла про эту "неизлечимую" болезнь.
  3. megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города ))
  4. Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  5. Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  6. юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  7. Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения сахарного диабета зависимости действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  8. Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  9. Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения диабета? Бабушка таблеткам не доверяет, только инсулин ставит.
  10. Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  11. Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  12. Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с сахарным диабетом говорили. Говорят что нашли способ навсегда избавиться от диабета, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  13. Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью излечить сахарный диабет
  14. александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  15. Максим 4 дня назад
    Подскажите плз, как ставить инсулин?
  16. Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    В интернете полно инструкций, смысл тут спрашивать?
  17. Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, аккуратнее с инсулином, это очень опасный гормон, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с сахарным диабетом, в 21 веке диабет излечим!
  18. Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Это интересно
Adblock detector